Un Meta Análisis Confirma la Seguridad Tardía de los SLF de 2ª Generación

Las abundantes evidencias que existen en torno a los SLF (stents liberadores de fármacos) de 2” generación deberían de mitigar las permanentes preocupaciones que giran en torno al potencial de desarrollar trombosis tardía del stent y otros episodios a largo plazo descritos con los primeros diseños de stents, según un meta análisis de ensayos aleatorizados que se publicará en el número del próximo 16 de junio de 2015 en el Journal of the American College of Cardiology.

“Ahora tenemos datos suficientes como para analizar a largo plazo si las mejoras hechas a los SLF han resultado en mejores resultados que con los SLF de 1ª generación o SMD (stents de metal desnudo),” dijo el investigador principal Dr. Gregg W. Stone, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica con TCTMD.

Las evidencias son “bastante rotundas,” dijo, “en el sentido de que los SLF contemporáneos no solo ofrecen una ventaja de eficacia sino que parece que son más seguros que los SLF de 1ª generación y, quizá sorprendentemente, que los SMD, sugiriendo, además, menos trombosis del stent, IM y muerte.”

Para el meta análisis en red, el Dr. Stone y sus colegas valoraron los datos de 51 ensayos aleatorizados de un total de 52.158 pacientes que compararon SMD y SLF o diferentes SLF entre sí. La duración del seguimiento osciló entre los 3 y 5 años (media, 3.8 años).

Los SLF de 1ª generación incluyeron:

• Stents liberadores de sirolimus Cypher (SLS; Cordis)
• Stents liberadores de paclitaxel Taxus Express y Liberté (SLP; Boston Scientific)

Los SLF de 2ª generación incluyeron:

• Stents liberadores de everolimus de cobalto-cromo (SLE; Abbott Vascular)
• SLE de platino-cromo (Boston Scientific)
• Stents liberadores de zotarolimus basados en la fosforilcolina (SLZ)
• El SLZ Resolute (Medtronic)
• Stents liberadores de biolimus de polímero bioabsorbible Biomatrix y Nobori (SLB; Biosensors y Terumo, respectivamente)

En un análisis conjunto, los SLF de 2 generación superaron a los SLF de 1ª generación y SMD en varios indicadores (tabla 1). Todos los SLF se asociaron a índices más bajos de RVD (revascularización del vaso diana) que los SMD.

Tabla 1. Resultados Clínicos Tardíos^a

^aSLE de cobalto cromo y SLZ basado en la fosforilcolina. 
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Los SLB arrojaron índices más bajos de trombosis definitiva/probable del stent que los SMD, SLP y SLS sin ofrecer protección extra frente a la trombosis definitiva del stent. Los SLE de cobalto-cromo redujeron, tímidamente, las probabilidades de sufrir trombosis definitiva del stent comparados con los SLB, no obstante. Además, la RVD fue menos habitual con los SLB que con los SMD o SLP.

El Legado de una ‘Tormenta de Fuego’

Las preocupaciones en materia de seguridad que hay con los SLF de 1ª generación entraron a escena, por primera vez, en 2006, cuando varias presentaciones científicas aparecidas en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología encendieron una “tormenta de fuego” al confirmar un mayor riesgo de trombosis tardía del stent y episodios clínicos asociados comparados con los SMD. Se incluyeron los resultados a 4 años de 2 registros.

Según el Dr. Stone, los resultados del meta-análisis en red son, en líneas generales, tranquilizadores para los SLF de 2ª generación y sugieren que “hay menos trombosis del stent con los SLF contemporáneos no solo comparado con los SLF de 1ª generación sino también con los SMD.”

El meta análisis también coincide con lo descrito por otros recientes estudios que sugieren que los SLE de cobalto-cromo han “alcanzado un momento dulce en el sentido de ser los más seguros y eficaces de todos, aunque deberíamos de señalar que, también, hay más datos sobre este stent que sobre otros dispositivos,” observó. “Necesitamos más datos, sencillamente, para poder decir esto sin lugar a equivocarnos, aunque, ciertamente, los resultados, en este punto, sugerirían que es el favorito en lo que a la seguridad se refiere.”

Los SLB de polímero biodegradable podrían superar a los SMD y a los SLF de 1ª generación, si bien “no parecen ofrecer ninguna ventaja comparados con los mejores SLF contemporáneos de su clase. De hecho, los SLE parecen ser mejores,” añadió el Dr. Stone. “Ahora, hay diseños más avanzados de nueva generación tales como el SLE Synergy [Boston Scientific]…por lo que, llegados a este punto, no parece justo agrupar todos los stents bioabsorbibles dentro una sola categoría.”

Se Pone en Duda la Validez de los Ensayos COURAGE, SYNTAX

El Dr. Stéphane Rinfret, del Instituto de Pulmón y Corazón de Quebec (Quebec, Canadá) y sus colegas aseguran en un editorial acompañante: “Este bien ejecutado análisis resume una enorme cantidad de datos acumulados y ofrece, por lo tanto, mucha tranquilidad en torno a los perfiles de seguridad y eficacia de la actual generación de SLF que se utilizan habitualmente en la práctica clínica.”

Además, añaden los editorialistas, el sorprendente hallazgo de que los SLF de 2ª generación podrían asociarse a una menor mortalidad que los SMD y los SLF de 1ª generación “tiene profundas implicaciones.” Pone en duda los resultados de los ensayos COURAGE y SYNTAX, que no hallaron beneficio alguno sobre la mortalidad para las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) frente al tratamiento médico o a las intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto), respectivamente, lo cual plantea la duda de “si debemos de volver a repetir estos históricos ensayos, ahora, utilizando otro SLF de nueva generación.”

El ensayo, actualmente en curso, EXCEL es un intento por arrojar luz sobre esta cuestión, dijo el Dr. Stone.

No obstante, antes de extraer conclusiones precipitadas, según el Dr. Rinfret y sus colegas, es importante tener en cuenta posibles explicaciones para la diferencia de mortalidad descrita al margen de las mejoras en los SLF. Por ejemplo, el tratamiento de la estenosis recurrente, que es más frecuente con los SMD, podría, finalmente, pasar factura al paciente “en forma de complicaciones por nuevas hospitalizaciones e intervenciones, acarreando, por lo tanto, una mayor mortalidad con los SMD.”

Además, podría existir “una forma sutil de confusión” dentro de los ensayos aleatorizados utilizados en el meta análisis. Los editorialistas apuntan a que “la variación en le duración del tratamiento antiplaquetario doble prescrito con los SLF de nueva generación podría ser la responsable de esta diferencia a largo plazo más que el propio stent.

“Con independencia del mecanismo subyacente, los resultados de este meta análisis tranquilizan enormemente al médico practicante en el sentido de que los SLF de última generación han eliminado, en buena medida, el riesgo de sufrir episodios tardíos, catastróficos o secundarios al stent,” concluyen el Dr. Rinfret y sus colegas. “Como resultado, hemos logrado un hito en la maduración y desarrollo de las PCI como tratamiento de la enfermedad arterial coronaria obstructiva.”

Nota: El Dr. Stone es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

1. Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al. Long-term safety of drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65;2496-2507.
2. Rinfret S, Baron SJ, Cohen DJ. Percutaneous coronary intervention: finally mature enough [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;65;2508-2510.

Declaraciones:

• El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific..
• El Dr. Rinfret dijo ser consultor de Boston Boston Scientific y Terumo.

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