Un Meta Análisis Confirma la Ventaja de los SLF de Última Generación en el Manejo de Cuadros de STEMI

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Los predictores de malos resultados en pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) llevan siendo prácticamente los mismos desde los inicios de la realización de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) hasta hoy día, según un meta-análisis publicado en Internet el pasado 18 de julio de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention. Aún así, comparados con los stents de metal desnudo (SMD), los stents liberadores de fármacos (SLF) de última generación se asocian a un menor riesgo no solo de revascularizaciones sino también de trombosis definitivas del stent.

Los hallazgos sugieren que “los SLF deberían de considerarse el estándar de cuidados en pacientes STEMI sometidos a PCI primarias,” tal y como aseguran el Dr. Stephan Windecker y sus colegas del Hospital Universitario de Berna (Suiza).

Los investigadores analizaron datos conjuntos de los ensayos COMFORTABLE AMI y EXAMINATION, ambos sobre SLF de última generación y SMD en pacientes con cuadros de STEMI y confirmaron índices más bajos de nuevas revascularizaciones, reinfartos y trombosis del stent de hasta 1 año con los SLF. El presente análisis incluye datos de 2.655 pacientes (media de edad, 61 años; el 81%, varones).

El COMFORTABLE AMI aleatorizó a pacientes en 11 centros de Europa e Israel para someterlos a la implantación de un stent liberador de biolimus con un recubrimiento de polímero biodegradable (BioMatrix; Biosensors Europe SA; Morges, Suiza) o un SMD (Gazelle; Biosensors Europe SA). EXAMINATION aleatorizó a pacientes de 12 centros europeos a recibir un stent liberador de everolimus con un recubrimiento de polímero duradero (Xience V; Abbott Vascular; Santa Clara, California) o un SMD (Multi-Link Vision; Abbott Vascular). Los ensayos se realizaron entre diciembre de 2008 y enero de 2011. 

Los Resultados son por lo General Favorables aunque Algunos Pacientes siguen corriendo Riesgo

Tras un año de seguimiento, el índice de mortalidad por todas las causas o cualquier reinfarto fue del 5.4%, un índice que es “relativamente bajo en la era actual de las PCI primarias,” según los autores. Los índices de trombosis definitiva y RLD (revascularización de la lesión diana) fueron del 1.3% y 3.6%, respectivamente.

El análisis multivariable identificó varios predictores de mortalidad por todas las causas o cualquier reinfarto (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de Mortalidad por Todas las Causas o Cualquier Reinfarto

Abreviaturas: LVEF: fracción de eyección ventricular izquierda; CP: cociente de probabilidad; CK: Creatinina-quinasa

La clase Killip III o IV también fue el predictor más potente de trombosis definitiva del stent (CP ajustado 7.74; IC del 95% 2.87-20.93) y RLD (CP ajustado 2.88; IC del 95% 1.17-7.06).

Los Hallazgos de Trombosis del Stent son ‘Sorprendentes’

Los predictores de mortalidad por todas las causas o de cualquier reinfarto son similares a los descritos en anteriores estudios realizados antes de la era actual de PCI primarias, según dijo el Dr. Giulio G. Stefanini, del Hospital Univeristario de Berna (Suiza) a TCTMD en comunicación mantenida por email.

Lo que resulta más sorprendente, dijo, fue el menor riesgo de trombosis definitiva del stent observado en aquellos pacientes que recibieron SLF en lugar de SMF (CP ajustado 0.35; IC del 95% 0.16-0.74), lo cual contrasta con investigaciones anteriores sobre SLF de 1ª generación, que confirmaron que los SMD acarreaban un menor riesgo en el manejo de los cuadros de STEMI, pero que coincide, no obstante, con lo descrito en análisis más recientes de pacientes que recibieron SLF más modernos.

El menor riesgo de trombosis del stent que ofrecen los últimos SLF “se explica, en parte, por el menor grado de trombogeneidad…observado in vitro, lo cual podría tener una especial relevancia en pacientes STEMI debido a su estatus protrombótico,” explicó el Dr. Stefanini.

“El hecho de que los SLF de 3ª generación arrojan índices más bajos de trombosis del stent ya ha quedado demostrado en el pasado, pero como los pacientes STEMI son hipercoagulables y podrían presentar una disfunción VI severa, lo cual les predispone a sufrir trombosis del stent, es importante reconocer qué pacientes son pacientes de riesgo para intentar reducir dicho riesgo,” explica la Dra. Cindy L. Grines, del Centro Médico de Detroit (Detroit, MI) a TCTMD en comunicación mantenida por email. “El hecho de que los SMD fueron predictivos de la trombosis del stent en la población STEMI debería de servirnos como razón para revisar las directrices ACC/AHA (que, en la actualidad, abogan por usar SMD en pacientes que podrían ser no adherentes a tratamientos con fármacos antiplaquetarios o correr riesgo hemorrágico).”

¿Son los SLF Preferibles a los SMD en el Manejo de Cuadros de STEMI?

El Dr. Antonio Colombo, del Instituto Científico San Raffaele (Milán, Italia), dijo que el estudio era “provocado” en el sentido de que los SMD suelen ser menos trombogénicos que los SLF si bien los datos confirmaron justo lo contrario. “Todo esto podría deberse al fluoropolímero que recubre al stent Xience. No tengo una explicación racional para el stent BioMatrix,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email.

Aunque el estudio plantea la duda de si los SLF deberían de utilizarse, de manera rutinaria, en lugar de los SMD, en el manejo de cuadros de STEMI, el Dr. Colombo puso de manifiesto el hecho de que los pacientes tratados tanto con SLF como con SMD reciben terapia antiplaquetaria doble durante un año.

“¿Serían los resultados descrito en estos dos estudios lo mismo si, para ambos stents, el tratamiento antiplaquetario doble se administara durante, solo, un mes?,” preguntó. “Ésta es una pregunta que sigue sin respuesta y los SMF siguen siendo la 1ª opción para pacientes que no pueden seguir un tratamiento antiplaquetario doble prolongado.”

No obstante, la opción está clara, en líneas generales, para el Dr. Stefanini, que dijo, “los stents liberadores de fármacos de nueva generación se asocian no solo a una mejor efectividad sino también a una mayor seguridad que los stents de metal desnudo. Por lo tanto deberían de ser tenidos en cuenta por los cardiólogos intervencionistas como el estándar de cuidados para pacientes STEMI sometidos a PCI primarias.”

Taniwaki M, Stefanini GG, Räber L, et al. Predictors of adverse events among patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: insights from a pooled analysis of the COMFORTABLE AMI and EXAMINATION trials. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Windecker dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Biotronik y St. Jude.
• La Dra. Grines dijo pertenecer a la junta asesora de Abbott Vascular.
• Los Dres. Stefanini y Colombo no declararon conflicto de interés alguno.

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• Dr. Windecker reports receiving institutional research grants from Biotronik and St. Jude.
• Dr. Grines reports serving on the advisory board of Abbott Vascular.
• Drs. Stefanini and Colombo report no relevant conflicts of interest.

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