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Un Meta Análisis Confirma los Beneficios de la Revascularización guiada mediante FFR

By Yael L. Maxwell

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Una estrategia de revascularización guiada mediante reserva fraccional del flujo (FFR), comparada con solo la anatomía, reduce los episodios adversos y los síntomas anginosos al tiempo que reduce los índices operatorios, según un análisis integral de datos de estudio y de pacientes publicado el pasado 21 de octubre de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology.

“Demostramos que la FFR ofrece un marcador continuo e independiente de subsiguientes MACE modulados por el tratamiento (tratamiento médico frente a revascularización) en un gran número de escenarios clínicos comprometiendo a miles de pacientes de más de 12 países y más de 15 años de publicaciones,” según el Dr. Nils P. Johnson, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Houston (Houston, TX) y sus colegas.

Lso investigadores examinaron los datos de 9.173 lesiones a nivel del estudio y 6.961 lesiones a nivel de los propios pacientes de varios estudios FFR publicados con un seguimiento medio de 16 y 14 meses, respectivamente. Aunque a la mayoría de pacientes (n = 6.061) solo se le valoró una lesión mediante FFR, a 589 pacientes les fueron valoradas 2 lesiones y a 151, al menos, 3 lesiones

Identificados los Umbrales FFR Óptimos

Los valores medios de la FFR fueron 0.69 y 0.70 en pacientes revascularizados (PCI o CABG) en los análisis del estudio y a nivel de los propios pacientes, respectivamente, y 0.87 en pacientes tratados, médicamente, en ambos análisis. Dos variables, el porcentaje cuantitativo de estenosis por diámetro y el diámetro mínimo de la luz, no solo revelaron nexos importantes con la FFR a nivel estadístico (P < .001 para ambos) sino también a nivel clínico

Los episodios clínicos aumentaron con el descenso de la FFR revelando la revascularización run mayor beneficio neto para valores FFR basales más bajos. El umbral óptimo de FFR para minimizar el compuesto de muerte, IM y revascularización fue 0.75 en el análisis del estudio y de 0.67 en el análisis a nivel del paciente (aumentando a 0.76 tras ajustar por porcentaje de estenosis por diámetro).

La FFR calculada inmediatamente después de la implantación del stent se asoció, inversamente, a episodios subsiguientes (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.86; IC del 95% 0.80-0.93; P < .001). Además, una estrategia asistida por FFR redujo el índice de PCI a la mitad comparado con una estrategia basada en la anatomía. La primera también redujo el índice MACE en, al menos un 20% y aumentó el alivio de los síntomas anginosos en, como mínimo, un 10%.

“La FFR puede verse no solo como un ‘biomarcador’ fisiológico por su relación continua e independiente con los resultados, sino también como una diana para el tratamiento ya que la revascularización altera la curva de resultados,” según los autores.

No Hay Justificación posible para la Infrautilización de la FFR

Estos resultados, no son nuevos, según observa el Dr. John McB. Hodgson, de la Facultad de Medicina de la Case Western (Cleveland, OH), en un editorial que acompaña al estudio, citando 2 estudios anteriores, el DEFER, un estudio de 2005 publicado en el European Heart Journal por Legalery et al., y el FAME, que reveló un beneficio claro para los pacientes derivado del abordaje mediante guiado FFR, que, sin embargo, no lograron cambiar la práctica clínica de la mayoría de cardiólogos,” añade.

El Dr. Hodgson asegura que aunque el uso de la FFR ha aumentado desde la publicación de los datos del FAME allá por el año 2009, “a fecha de 2012 el porcentaje de cateterizaciones diagnósticas mediante FFR se mantuvo en un irrisorio 4%.”

El guiado mediante FFR ha demostrado su valor en muchos tipos de lesiones y procedimientos intervencionistas y quirúrgicos hasta el punto de que las directrices y guías de varias sociedades, estamentos científicos y criterios de uso apropiado recomiendan su uso, observa el Dr. Hodgson. “Por eso uno se pregunta que parte de la FFR no entienden los cardiólogos intervencionistas” asegura. “Los datos están claros por eso la comunidad cardiológica no debería de ignorarlos por más tiempo.”

FAME 2 podría servir de Orientación en la Elaboración de las Directrices

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Herbert D. Aronow, del Sistema de Salud St. Joseph Mercy (Ann Arbor, MI), dijo, “la difusión rápida y precoz de nuevas tecnologías médicas diagnósticas y terapéuticas puede fracasar si los médicos son escépticos en ausencia de múltiples ensayos aleatorizados, lo cual puede plantear dudas de si los resultados seleccionados en ensayos públicos son relevantes, dudas sobre la rentabilidad de la tecnología y/o acceso a estas tecnologías por recortes en los reembolsos.”

Con respecto a la FFR “pocas de estas potenciales preocupaciones son aplicables,” continuó. “Aunque no creo que la comunidad cardiológica esté “ignorando” los datos, se presenta una oportunidad clara de aumentar el uso de FFR en decisiones de revascularizaciones empíricas.”

Sobre los recientemente publicados resultados del FAME 2, el Dr. Aronow dijo, “un cambio de las actuales directrices PCI multiespecialidad que elevan la FFR de indicación Clase IIa a Clase I debería de incentivar su uso.”

Además, añadió, “sería útil realizar ensayos adicionales que utilizaran síndromes coronarios agudos incidentales fatales o no fatales como punto final primario que sería útil pero que no negara los datos de ensayos clínicos que ya avalan un uso más extendido.”

 

Fuentes:

 

1. Johnson NP, Tóth GG, Lai D, et al. Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1641-1654.

2. Hodgson JM. What part of the FFR link don’t we understand [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:1655-1657.

 

Declaraciones

 

  • El Dr. Johnson dijo haber recibido financiación interna del Centro PET Weatherhead para la Prevención y Reversión de la Aterosclerosis así como una subvención institucional de St. Jude Medical y Volcano.
  • El Dr. Hodgson dijo haber recibido subvenciones educativas y honorarios como consultor de Boston Scientific, St. Jude Medical y Volcano y ser miembro del panel de conferenciantes de InfraReDx, St. Jude Medical y Volcano.
  • El Dr. Aronow no declaró conflicto de interés alguno.

 

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