La supervivencia tras una PCI (intervención coronaria percutánea) parece no verse afectada por si hay o no cirugía in situ en el centro en cuestión, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 7 de julio de 2015, previo a su edición impresa en Circulation. Equilibrio que se da tanto en PCI primarias como no primarias.

La “razón para permitir que se realicen PCI no primarias en centros sin capacidad de realizar cirugías in situ es mejorar la conveniencia del paciente y mantener la continuidad de la atención médica,” tal y como aseguran el Dr. Bon-Kwon Koo, del Hospital Nacional Universitario de Seúl (Corea del Sur) y otros coautores. Abogan por investigar los efectos que tiene esta estrategia “sobre nuevas revascularizaciones, los subsiguientes gastos médicos y la calidad de vida.”

Los investigadores identificaron 4 ECA (ensayos controlados aleatorizados) y 19 estudios caso-control prospectivos y observacionales de más de un millón de pacientes que realizaron comparativas entre distintos tipos de PCI en centros con y sin soporte quirúrgico.

Ocho estudios inscribieron, exclusivamente, a pacientes que se sometieron a PCI primarias, 6 de estos incluyeron, solo, a aquellos sometidos a PCI no primarias electivas o urgentes y el resto evaluaron a todos los pacientes sometidos a PCI dando los resultados atendiendo a la presentación clínica. En total, 133.574 pacientes (12.1%) se sometieron a una PCI primaria tras sufrir un cuadro de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), realizándose el 15.6% de estas intervenciones en centros sin capacidad para realizar cirugías in situ. Además 967.549 pacientes (87.9%) fueron sometidos a una PCI por sufrir patologías distintas de STEMI, realizándose el 6.1% de dichas intervenciones en centros sin soporte quirúrgico.

No Influye en la Mortalidad Ni en las Cirugías de Emergencia

No se observó diferencia alguna en los índices de mortalidad por todas las causas ni de cirugías de emergencia para las PCI primarias o no primarias con independencia de si los centros realizaban, o no, cirugías in situ. Los hallazgos que utilizaron un modelo de efectos aleatorios fueron similares (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Conjuntos según Presencia de Soporte Quirúrgico

^aAnálisis de efectos aleatorios.

Como el período de seguimiento varió, se realizaron análisis conjuntos aislados de la mortalidad transcurridos 30 días. La disponibilidad de realizar cirugías in situ no tuvo efecto alguno sobre ningún punto en el tiempo, con independencia de si la PCI era primaria o no primaria.

En un meta análisis que estudió los ensayos cronológicamente, la solidez del efecto conjunto de la mortalidad por todas las causas tras la realización de una PCI primaria no cambió entre 1995 y 2014, a pesar de la evolución de los patrones de la práctica, los métodos de revascularización y la farmacología adyuvante. En cambio, después del año 2008, el efecto sobre mortalidad descrito para las PCI primarias pasó de ser de mayor riesgo en centros sin cirugías in situ a riesgo equivalente entre los distintos ámbitos sanitarios.

Además, los hallazgos en torno a la mortalidad fueron consistentes en múltiples subgrupos.

En líneas generales, los índices de complicaciones serias secundarias a la PCI fueron bajos, salvo los cuadros de shock cardiogénico del 4%, y no variaron entre los centros con capacidad para realizar cirugías in situ y aquellos sin dicha capacidad.

El Objetivo es Mejorar las PCI Primarias

Según los autores, la necesidad de realizar cirugías de emergencia, a tenor de las complicaciones PCI ha descendido del 6.6% desde los primeros días de las angioplastias con balón hasta una fracción del 1% hoy en día, debido a los avances hechos en materia de tecnología, técnica y experiencia del operador. Además, las PCI primarias han resultado ser superiores a la trombolisis en el tratamiento de los cuadros de STEMI, disparando la demanda de dicha intervención

Varios meta análisis, incluido el presente, han confirmado que la seguridad y eficacia de las PCI primarias es similar en centros con y sin soporte quirúrgico in situ, aseguran el Dr. Koo y sus colegas. Por eso, en lugar de soporte quirúrgico obligatorio para la realización de una PCI de urgencia, las siguientes estrategias pueden utilizarse a fin de intentar mejorar los resultados:

• Mantener la calidad de la atención médico en cada centro PCI
• Reducir el tiempo isquémico total
• Mejorar el reconocimiento de la comunidad y la respuesta ante episodios cardíacos
• Optimizar el seguimiento post-tratamiento, incluida la prevención secundaria y la rehabilitación cardíaca

Las PCI No Primarias Sin Soporte Plantean un Mayor Reto

El caso de las PCI no primarias sin cirugías in situ es más problemático, aseguran los autores, ya que no está avalado por la necesidad de un acceso rápido ni un beneficio sobre la supervivencia. Las actuales directrices norteamericanas otorgan a las PCI no primarias una recomendación clase IIb, si bien exigen criterios muy estrictos para semejante programa. De ahí que las ventajas inherentes a ampliar la realización de PCI primarias a centros sin cirugías in situ, como por ejemplo, más opciones para los pacientes, una mayor conveniencia y continuidad de la asistencia médica con médicos locales han de sopesarse frente a posibles desventajas tales como un mayor riesgo de complicaciones amenazantes para la vida, explican.

Además, observan los investigadores, los datos sobre los resultados clínicos en centros sin cirugías in situ han resultado contradictorios. Por ejemplo, un extenso análisis de datos administrativos de Medicare confirmó una mayor mortalidad entre pacientes sometidos a PCI no primarias o de rescate sin soporte quirúrgico in situ. No obstante, como las intervenciones se realizaron entre 1999 y 2001, no son representativas de la práctica contemporánea en lo que a la realización de PCI se refiere, tal y como aseguran los investigadores.

Por otro lado, los ensayos aleatorizados recientemente publicados CPORT-E y MASS COMM confirmaron que los índices de mortalidad por todas las causas y de cirugías de emergencia tras la realización de una PCI primaria no se veían afectados por el soporte quirúrgico, aseguran.

La RVD no se Evaluó

Los autores advierten que fueron incapaces de evaluar la RVD (revascularización del vaso diana) debido a la falta de datos y a la inconsistencia en la información de los mismos. Aunque los que en aquellos con cirugías in situ (P = .01), en el ensayo MASS COMM no se observó diferencia alguna entre los índices de RVD a los 12 meses con independencia de la disponibilidad, o no, de cirugía.

El Dr. Koo y sus colegas también reconocen que el presente meta análisis excluye los ajustes a nivel de los propios pacientes y los factores de confusión no medidos tales como la experiencia del operador, la conveniencia, o no, del tratamiento médico y el volumen anual de PCI. Además, como la mayoría de los estudios constitutivos categorizaron las PCI urgentes para el manejo de los cuadros de NSTEMI como PCI no primarias, los resultados podrían no se representativos de los resultados para las PCI electivas realizadas por cuadros de anginas estables o isquemias silentes. Por último, señalar que no hubo información suficiente para poder discernir entre los distintos métodos de revascularización (tales como angioplastias con balón, stents de metal desnudo o stents liberadores de fármacos de 1ª o 2ª generación).

Fuente:
Lee JM, Hwang D, Park J, et al. Percutaneous coronary intervention at centers with and without on-site surgical backup: an updated meta-analysis of 23 studies. Circulation. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este studio está financiado por una subvención del Centro Colaborador para la Investigación Médica del Hospital Nacional Universitario de Seúl.
• El Dr. Koo no declaró conflicto de interés alguno.

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