Un Meta Análisis Cuestiona la Conveniencia de la PCI en la EAC Estable

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Utilizando datos de algunos de los ensayos más reconocidos de los últimos años, comparadores de la intervención coronaria percutánea (PCI) con el mejor tratamiento médico, los investigadores sugieren que las evidencias, en su conjunte, no avalan que la revascularización ofrezca beneficio clínico alguno en pacientes con enfermedad estable de las arterias coronarias (EAC). El meta análisis, publicado el pasado 27 de febrero de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine, indica que no se observa diferencia alguna en las tasas de muerte ni en ningún otro indicador cuantitativo entre la PCI y el tratamiento médico.

Los Dres. Kathleen Stergiopoulos y David L. Brown, ambos del Centro Médico de la Stony Brook University (Stony Brook, Nueva York), llevaron a cabo el meta análisis utilizando 8 recientes ensayos aleatorizados que incluyeron a un total de 7.229 pacientes. Estos ensayos fueron los siguientes:

• TOAT (2002)
• DECOPI (2004)
• Hambrecht, et al (2004)
• OAT (2006)
• MASS II (2007)
• COURAGE (2007)
• JSAP (2008)
• BARI 2D (2009)

Los autores del estudio excluyeron aquellos ensayos que usaron angioplastia de balón como la forma primaria de PCI, optando en su lugar por aquellos en los que los stents se usaron en más de la mitad de los pacientes aleatorizados. Todos los ensayos analizaron el mejor tratamiento médico consistente en aspirina, beta-bloqueadores, inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina y estatinas. Tres ensayos inscribieron a pacientes estables tras un IM y 5 inscribieron a pacientes con angina estable y/o isquemia en la prueba de esfuerzo. 

No se Observa un Descenso en los Resultados Objetivos

En el seguimiento medio que se hizo de 4.3 años, comparada con el mejor tratamiento médico la PCI no se asoció a descenso alguno en la mortalidad, IM no fatal, revascularización no programada ni angina (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados para la PCI frente al Mejor Tratamiento Médico

En el análisis de subgrupo, no se observó diferencia importante alguna en las tasas de muerte, revascularización no programada y ausencia de angina entre los estudios que se centraron en los pacientes post-IM y en aquellos que padecían angina estable o isquemia. No obstante, sí se observó una tendencia hacia un mayor riesgo de IM no fatal en aquellos pacientes a quienes se les implantó un stent en los ensayos post-IM (CP 1.49; IC del 95% 1.00-2.21; P = 0.05); este mismo patrón no se observó en ensayos que valoraron a pacientes con angina estable o isquemia (CP 1.04; IC del 95% 0.84-1.28; P = 0.73).

Además, no entra dentro de lo probable que el paso de SMD (stent de metal desnudo) a SLF (stent liberador de fármacos) de estos últimos años influya en modo alguno, sugieren los autores del estudio, ya que cualquier posible beneficio derivado de una menor re-estenosis y subsiguiente revascularización no programada en pacientes con un SLF “seguiría viéndose compensado por el marcado descenso en todos procedimientos del grupo que recibió el tratamiento médico.” También citan un reciente estudio (Holmes DR Jr. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1357-1365) que sugiere que el uso de SLF podría provocar más muertes e IM por trombosis tardía.

“En el contexto de controlar el gasto sanitario disparado en EE.UU., este estudio sugiere que hasta el 76% de los pacientes con EAC estable pueden evitar la PCI siempre y cuando reciban el mejor tratamiento médico, lo que resulta en un ahorro, a lo largo de la vida del paciente, de unos 9.450 dólares por paciente en gasto sanitario,” concluyen los autores.  Esta estimación del gasto se basa en datos extraídos del ensayo COURAGE. 

Una LLamada a un ‘Cambio de Rumbo’

En un editorial que acompaña al estudio, el investigador principal del COURAGE, Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos Samuel S. Stratton (Albany, Nueva York), asegura que “dado la notable ausencia de beneficio alguno en la mejora de resultados clínicos objetivos, la práctica continuada de una estrategia en la que, primero, se realiza la PCI, en lugar de instaurar, primero, en pacientes con EAC estable, el mejor tratamiento médico, podría hacer que se llevaran a cabo muchas PCI innecesarias.”

El Dr. Boden añade que el actual sistema de servicios de pago de reembolso a médicos y hospitales, “claramente fomenta un modelo de procedimientos que ofrece recompensas financieras si se realizan más, no menos, revascularizaciones.”

También se plantea qué más hace falta para poder dar un “cambio de rumbo en el tratamiento” hacia un mejor tratamiento médico primario basado en una estrategia para pacientes con EAC estable y angina crónica.

Sin embargo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), no pudo estar más en desacuerdo con las valoraciones del Dr. Boden.

“En primer lugar, no hay ninguna evidencia a este respecto,” dijo. “No son más que estudios antiguos completamente amalgamados,… y en cierta forma, es la mera inclusión de estos estudios más antiguos lo que hace que estos se alejen de los estudios más recientes. Este meta análisis no se publica en Archives por casualidad.”

Según el Dr. Kirtane, los ensayos OAT, TOAT y DECOPI incluyeron sólo a pacientes post-IM. En cualquier caso, en su editorial , el Dr. Boden critica un meta-análisis anterior de 2008 que reveló un beneficio de la PCI frente al mejor tratamiento médico en pacientes estables asegurando que estaba “extremadamente viciado en cuanto a que incluía ensayos de pacientes con IM agudo y pacientes post-IM, lo que en gran medida contribuyó a un descenso de la mortalidad secundario a laPCI.”

“Imagino que la razón de que el Dr. Borden está de acuerdo con este análisis es porque las conclusiones y sus ideas son las mismas,” aseguró el Dr. Kirtane.

También abordó esta cuestión con la afirmación de los autores del estudio de que el uso de SLF podría llevar a más muerte e IM debido a una trombosis tardía del stent y con la afirmación de la editora de Archives, la Dra. Rita F. Redberg, de la Universidad de California, San Francisco (San Francisco, CA), que asegura en una nota editorial que, “no se observa beneficio alguno y que no cabe duda de que hay daños evidentes” derivados de la PCI.

“Generalizar diciendo que hay ‘daños evidentes’ en una PCI no tiene ningún fundamento,” replicó el Dr. Kirtane. “El único daño que se hace es a nivel económico. Y aunque esto es importante, francamente, deberíamos de dar a nuestros pacientes la mejor opción posible para tratar sus síntomas; además son muchos los estudios que confirman que la PCI es más beneficiosa que el tratamiento médico para aliviar los síntomas.”

Las Prefencias y la Calidad de Vida también son Importantes

En entrevista telefónica concedida con TCTMD, el Dr. Theodore A. Bass, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida (Jacksonville, FL), dijo, “hace tiempo que sabemos que en un paciente que padece angina estable crónica, la PCI no ofrece ningún beneficio claro en lo que a reducir la mortalidad o el IM se refiere. Las cuestiones que no están nada claras son aquellas sobre la calidad de vida y no hay nada nuevo en el meta análisis que ayude a despejar la incógnita.”

El Dr. Bass coincidió en señalar que elegir en función del paciente es importante, ya que los pacientes que padecen EAC estable podrían tener problemas con el mejor tratamiento médico, como por ejemplo, ser sobremedicados o sufrir complicaciones secundarias a la administración de múltiples fármacos, lo cual podría hacer que la PCI fuera la mejor opción.

“Hay muchos casos en los que lo que se considera el mejor tratamiento médico podría no ser lo mejor para el paciente,” advirtió el Dr. Bass, citando, como ejemplo, el caso de una paciente de 78 años con angina estable crónica, intolerante a los beta bloqueadores y que se mareaba por la combinación de beta bloqueadores, nitratos e inhibidores de la ECA. Tras debatir la mejor opción, la paciente decidió someterse a una PCI que, según el Dr. Bass, la libró de su angina.

En lo que a la conveniencia se refiere, el Dr. Bass dijo que los datos revelan que desde 2006 sólo se ha observado un descenso del 20% en el número de casos de PCI que se han llevado a cabo en la población de pacientes de Medicare.

“Si lo analizas un poco a fondo parece que estos descenso suelen darse en una población de pacientes crónicos y estables que optan por el tratamiento voluntariamente,” dijo, citando un reciente estudio que revela que < 30% de todas las PCI se dan en este segmento. (Chan P. JAMA. 2011;306:53-61).

Los intervencionistas “están al corriente y nosotros reaccionamos a los nuevos datos para hacerlos nuestros. Este meta análisis no es nuevo,” concluyó el Dr. Bass. “Somos mucho más prudentes de lo que lo éramos en el pasado en lo que a la población de pacientes estables crónicos se refiere y yo creo que las cifras son un claro ejemplo de ello.”

Fuentes:

1. Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs. medical therapy alone for stable coronary artery disease: Meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172:312-319.
2. Boden WE. Mounting evidence for lack of PCI benefit in stable ischemic heart disease: What more will it take to turn the tide of treatment? Arch Intern Med. 2012;172:319-321.

Declaraciones:

• Este estudio es parte de la serie Menos es Más, cofinanciada por becas de la Fundación para la Asistencia Sanitaria de California y la Fundación Parsemus.
• Los Dres. Brown, Kirtane y Bass no declararon conflicto de interés económico alguno.

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