Un Meta Análisis Cuestiona la Estrategia Anticoagulante ‘Talla Única’ en Pacientes STEMI

En lo que a optar por una u estrategia de anticoagulación se refiere para pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación el segmento ST (STEMI), realizar una intervención coronaria primaria (PCI) y seguir lo que las directrices recomiendan sirve de ayuda pero podría no ser necesario. Un meta análisis publicado en Internet el pasado 11 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en BMJ, ha descubierto términos medios en lo que a la ocurrencia de episodios hemorrágicos e isquémicos se refiere que los autores, aseguran, deberían de tenerse en cuenta en el contexto de cada paciente.

“El resultado del presente estudio cuestiona las actuales prácticas y ofrece un concienzudo análisis jerárquico de la relativa eficacia y seguridad del uso actual de anticoagulantes que hacen los médicos a la hora de tomar una decisión racional basada en el riesgo hemorrágico de los pacientes comparado con los episodios trombóticos, aseguran el Dr. Sripal Bangalore, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (Nueva York, NY) y sus colegas. “En otras palabras, el abordaje ‘talla única’ podría no ser lo más acertado.”

Los investigadores llevaron a cabo un meta análisis de 22 ensayos aleatorizados que inscribieron a 22.434 pacientes STEMI. Los ensayos incluidos compararon la heparina no fraccionada con o sin GPI, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) más GPI, el inhibidor del factor Xa fondaparinux (Arixtra; GlaxoSmithKline) y el inhibidor directo de la trombina bivalirudina (Angiomax; The Medicines Company) en pacientes sometidos a PCI primarias. En el análisis primario, cada grupo a tratamiento fue comparado frente al uso de heparina no fraccionada más GPI como el grupo de referencia.

Heparina + GPI es Mejor para la Prevención de Episodios Isquémicos, Bivalirudina es Mejor para las Hemorragias

Los riesgos de episodios cardiovasculares adversos graves (MACE) (punto final primario de eficacia, mortalidad, IM, RVD-revascularización del vaso diana o RLD-revascularización de la lesión diana urgentes, o ACV) a los 30 días fueron, cada uno de ellos, más altos con la heparina no fraccionada, bivalirudina y fondaparinux, solamente, comparado con la heparina no fraccionada + GPI y HPMB  GPI, individualizadamente (tabla 1).

Tabla 1. Riesgo MACE a los 30 Días

Abreviaturas: RR: riesgo relativo.

En un análisis de probabilidad, la jerarquía para la eficacia del tratamiento para MACE fue:

• HBPM + GPI
• Heparina No Fraccionada + GPI
• Bivalirudina
• Heparina No Fraccionada
• Fondaparinux

No obstante, en lo que a los episodios graves a corto plazo se refiere, la bivalirudina acarreó un menor riesgo que la heparina no fraccionada con (RR 0.47; IC del 95% 0.30-0.74) o sin GPI (RR 0.58; IC del 95% 0.37-0.90).

Aunque no hay casos de muerte cuando se hizo una comparativa de cada uno de los pacientes con heparina no fraccionada + GPI, la mortalidad con HBPM + GPI fue menor que con, solo, heparina no fraccionada (RR 0.45; ; IC del 95% 0.21-0.95) o fondaparinux (RR 0.39; ; IC del 95% 0.16-0.97).

Además, comparada con la heparina no fraccionada con o sin un GPI, la bivalirudina se asoció a un aumento del 38% en el índice de IM, un aumento del 44% en el índice de revascularizaciones urgentes y un aumento del 65% en el índice de trombosis del stent. No obstante, la prueba por interacción de subgrupo fue irrelevante (P para la interacción> .05).

En líneas generales, bivalirudina se asoció a un descenso del 48% en las hemorragias graves comparado con la heparina no fraccionada + GPI (índice de episodios del 2.40% frente al 4.53%), un descenso del 32% en las hemorragias graves comparado con la heparina no fraccionada (índice de episodios del 2.36% frente al 3.19%), un descenso del 47% en las hemorragias graves comparado con la heparina no fraccionada + GPI (índice de episodios del 4.08% frente al 7.72%) y, numéricamente, menos episodios hemorragias menores comparado con, solo, la heparina no fraccionada (índice de episodios del 6.97% frente al 8.44%).

De ahí que la jerarquía para la seguridad del tratamiento fuera la siguiente:

• Bivalirudina
• Heparina No Fraccionada
• HBPM + GPI
• Heparina No Fraccionada + GPI
• Fondaparinux

Directrices y Opción Médica

Las directrices de ACC/AHA de 2013 para el manejo de pacientes STEMI recomienda el uso de heparina no fraccionada con o sin GPI o bivalirudina programada como indicaciones Clase I para pacientes sometidos a PCI primarias, con una preferencia para bivalirudin sobre heparina no fraccionada + GPI en aquellos pacientes de alto riesgo hemorrágico.

No obstante, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología, de este mismo año (2014), recién publicadas, han rebajado a la bivalirudina para el manejo de cuadros de STEMI de indicación Clase 1 a Clase IIa basándose, principalmente, en los hallazgos del controvertido ensayo HEAT-PPCI, que comparón bivalirudina con heparina no fraccionada, ambas sin GPI de rescate. Bivalirudina se asoció a un aumento de los resultados isquémicos primarios condicionados por IM más recurrentes, revascularizaciones y trombosis del stent, si bien no ofreció un descenso de las hemorragias graves. Cuando se publicaron las directrices europeas, el grupo de trabajo advirtió que el beneficio sobre la mortalidad observado en el HORIZONS-AMI no fue confirmado por el EUROMAX, en el cual se mantuvo el exceso de trombosis del stent a pesar de la infusión prolongada de bivalirudina.

“Creo que estamos viendo una cierta tendencia hacia más debate, concienciación de que el abordaje talla única no puede utilizarse cuando hay tantos factores en la ecuación,” dijo el Dr. Bangalore a TCTMD en entrevista telefónica. “Ningún ensayo ha probado la disponibilidad de cada agente el uno frente al otro, sin mencionar el tipo de abordaje durante la realización de la PCI ni el uso de nuevos antiplaquetarios.”

El mensaje más importante que hay que darle a los médicos, dijo, “es que tenemos que individualizar el riesgo hemorrágico sopesando el riesgo de sufrir episodios isquémicos cuando optamos por uno u otro agente. Creo que nuestro análisis nos ayuda a poner a varios de estos agentes en perspectiva.”

Por ejemplo, continuó el Dr. Bangalore, si un paciente tiene un perfil de muy alto riesgo de sufrir hemorragias, bivalirudina debería de ser la opción obvia en la realización de PCI femorales.

Por otro lado, en un paciente con un trombo importante, bivalirudina podría resultar útil, dijo. “No obstante, este conocimiento de fondo a mí me indicaría que he de estar atento ante el posible mayor riesgo de trombosis del stent y, quizá, meter en la ecuación factores tales como stents de última generación o un mayor tiempo de infusión o bien cambiar la táctica empleada y pasar a utilizar una estrategia anticoagulante más potente, la cual podría ser, heparina + GPI.”

 

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Fuente:
Bangalore S, Toklu B, Kotwal A, et al. Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors. BMJ. 2014;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Bangalore no declaró conflicto de interés alguno.

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