Un Meta Análisis Cuestiona la Fortaleza del Nexo entre LRA y Mortalidad
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La lesión renal aguda (LRA) inducida por contraste se asocia a un mayor riesgo de mortalidad tras la angiografía, si bien esta relación podría ser mucho menos sólida de lo que se creía hasta este momento. Nuevos hallazgos de un meta análisis publicado en Internet el pasado 15 de enero de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, sugieren que las diferencias basales podrían, en cambio, predisponer a ciertos pacientes tanto a LRA como a la muerte.
El Dr. Matthew T. James, del Centro Médico Foothills (Calgary, Canadá), y sus colegas recopilaron 39 estudios observacionales publicados entre 1990 y 2011 que compararon los resultados entre pacientes con y sin LRA tras someterse a angiografías coronarias.
El Ajuste Reduce el Efecto
De los 34 estudios que arrojaban datos sobre la mortalidad, 33 revelaron un mayor riesgo de muerte unido a la LRA. No obstante, la magnitud de este efecto no fue la misma. Los estudios no ajustados (n = 11) revelaron la existencia de una relación mucho más sólida entre la LRA y la muerte (riesgo relativo-RR 8.19; IC del 95 4.30-15.60) que aquellos estudios (n = 23) que tuvieron en cuenta posibles factores de confusión (RR ajustado RR 2.39; IC del 95% 1.98-2.90).
Los meta análisis regresivos de los estudios que arrojaron datos ajustados solo hallaron 1 explicación para la heterogeneidad observada en el riesgo de mortalidad secundaria a la LRA; aquellos cuyo seguimiento solo se prolongó hasta el alta hospitalaria o hasta transcurridos 30 días tuvieron un mayor riesgo que aquellos cuyos seguimientos se prolongaron durante, al menos, 6 meses. El riesgo no varió según la definición de LRA, pérdida en el seguimiento o distribuciones del estudio en función de la edad, la diabetes, la enfermedad renal crónica basal, los cuadros de STEMI ni en función de si la angiografía fue diagnóstica o intervencionista.
Todos los 14 estudios sobre episodios cardiovasculares revelaron un mayor riesgo de mortalidad secundaria a la LRA (RR crudo 2.59; IC del 95% 1.05-6.27 y RR ajustado 1.98; IC del 95% 1.52-2.59).
Tres estudios que aludieron al avance de la enfermedad renal terminal también confirmaron un efecto (RR crudo 15.26; IC del 95% 1.86-125.01 y RR ajustado 6.95; IC del 95% 2.51-19.26). El empeoramiento a largo plazo de la función renal ocurrió en índices que oscilaron entre el 0 y el 0.2% en pacientes sin LRA y entre el 0.2% y el 4.5% en aquellos sin LRA.
Además, 10 estudios con datos no ajustados confirmaron que las estancias hospitalarias se prolongaron por espacio de entre 0.5 y 8.3 días más en pacientes con LRA, mientras el único estudio con datos ajustados confirmó 1.6 días más de hospitalización.
Aislando los Factores de Confusión
El Dr. Peter A. McCullough, del Sistema Sanitario St. John Providence (Warren, MI), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que la relación existente entre la LRA y la mortalidad “suele confundirse con frecuencia. Está confirmado que los pacientes que experimentan cambios en la función renal tras la cateterización y la angioplastia son más mayores, están más enfermos y son más propensos a padecer diabetes y enfermedad renal basal cuando se someten a la intervención.” Aún así, la relación existente se ha observado consistentemente, añadió.
También en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. James dijo que a los investigadores “les sorprendió el amplio grado de variabilidad en el riesgo asociado a las lesiones renales inducidas por contraste,” buena parte del cual podría explicarse “por el grado al que los estudios ajustaron por factores de confusión.”
La relación restante, “no es insignificante,” advirtió. “Sigue habiendo un riesgo 2 veces mayor aún cuando los estudios ajustan por estas características.” El hecho de que estos estudios fuesen observacionales, añadió, quiere decir que existe la posibilidad de que haya factores de confusión o sesgos residuales que podrían reducir el efecto de la LRA todavía más.
Según el Dr. McCullough, el presente meta análisis es, probablemente, el más extenso jamás realizado hasta la fecha sobre LRA y resultados. Cabe destacar que “arroja algo de luz sobre el avance de la enfermedad renal terminal,” comentó. “Siempre nos preocupa que si tenemos un paciente que padece enfermedad renal y le sometemos a una intervención cardíaca voluntaria, le estamos condenando a padecer enfermedad renal terminal. De hecho, este es el caso.” Aunque lo cierto es que algunos habrían padecido enfermedad renal terminal aún sin LRA, añadió, pero aún así hemos de informar de los riesgos a los pacientes.
Beneficios aunque No ‘Grandes Aspiraciones’
“Afortunadamente, los íncies de lesión renal van a menos,” explicó el Dr. McCullough, “porque usamos menos tinción, lo cual es más seguro. Realizamos más intervenciones mediante abordaje radial así que hay menos opciones de que los catéteres arrastren material aterosclerótico hasta el interior de los riñones cuando cambiamos los catéteres…En pacientes más mayores y más enfermos, solemos evitar la deshidratación administrándoles fluidos intravenosos.”
“Pero nuestras aspiraciones más grandes, como la medicina profiláctica, los agentes profilácticos y los catéteres especiales, no han sido satisfechas,” dijo, confirmando, no obstante, un avance hacia el desarrollo de tinciones con poca o ninguna toxicidad renal.
Otra idea para el manejo de pacientes en riesgo, añadió el Dr. James, es “interrumpir toda aquella medicación que pudiese ser tóxica para los riñones.”
No obstante, “ahora mismo no tenemos ningún estudio que nos diga qué podemos hacer a largo plazo para evitar estos resultados a largo plazo. La mayoría pensamos que las medicaciones que podrían evitar el avance de la lesión renal crónica en pacientes con deterioro residual de la función renal, como por ejemplo los inhibidores de la ECA, en pacientes que padecen proteinuria, pueden ser importantes,” mientras aquellos pacientes que padecen enfermedad cardiovascular conocida podrían quedar protegidos de futuros episodios mediante tratamientos médicos tales como estatinas, agentes antiplaquetarios y beta bloqueadores, concluyó el Dr. James. “Aunque lo cierto es que no tenemos evidencia alguna de los ensayos que nos diga que esto va a cambiar la relación existente entre daños agudos y riesgo a largo plazo.”
Fuente:
James MT, Samuel SM, Manning, MA, et al. Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography: A systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. James dijo haber sido becado en el Programa Nacional de Becas y Fromación sobre Investigación Científica Renal y haber recibido una subvención de Alberta Innovates Health Solutions
- El Dr. McCullough no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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