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El inhibidor de la glicoproteína IIb/IIa, abciximab, administrado en un bolo intracoronario en lugar de intravenoso (IV) en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI) primaria podría mejorar la supervivencia a corto plazo, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 24 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en Heart.

No obstante, hay controversia en torno a la posibilidad de que el informe tenga que retractarse ya que no incorpora los resultados negativos del ensayo aleatorizado más extenso jamás realizado hasta la fecha comparador de ambos métodos de administración del citado fármaco.

Investigadores dirigidos por el Dr. Federico Piscione, de la Universidad Federico II de Nápoles (Italia) recopilaron y analizaron datos a nivel de paciente de 5 ensayos de un único centro (entre 2006 y 2010) que aleatorizaron a 1.198 pacientes que habían sufrido un STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) a abciximab  intracoronario (n = 611) o intravenoso (n = 597)

Las características clínicas fueron parecidas entre uno y otro grupo de tratamiento, salvo un menor grado de flujo TIMI en el grupo intravenoso.

El Punto Final Primario se Redujo con la Administración Intracoronaria

Al cabo de 30 días, los índices del punto final primario (compuesto de muerte y reinfarto), así como la muerte y la RVD (revascularización del vaso diana) se redujeron en el grupo intracoronario, comparados con el grupo IV, aunque no se observó diferencia alguna en la incidencia del reinfarto (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados al cabo de 30 Días

CRI: cociente de riesgos instantáneos

Tras corregir por la diferencia basal en el grado de flujo TIMI, el menor riesgo de muerte y reinfarto (CRI ajustado 0.56; IC del 95% 0.31-0.99; P = 0. 04) y muerte (CRI ajustado 0.43; IC del 95% 0.19-0.94; P = 0.03) se mantuvo en el brazo intracoronario, perdiéndose la ventaja para la RVD (CRI ajustado 0.56; IC del 95% 0.30-1.04; P = 0.06).

No se observó heterogeneidad en ninguno de los ensayos ni evidencias de pequeños efectos en el estudio.

El análisis multivariado reveló que una mayor edad (CRI ajustado 1.05; P < 0.001), enfermedad de 3 vasos (CRI ajustado 2.76; P < 0.001) y antecedentes de IM (CRI ajustado 2.01; P = 0.03) fueron, todos ellos, factores predictivos de un mayor riesgo del punto final primario, si bien recibir abciximab intracoronario reveló una cierta tendencia hacia un menor riesgo (CRI ajustado 0.56; P = 0.05).

El Posible Mecanismo del Efecto Intracoronario

Intentando explicar por qué el abciximab intracoronario, los autores aseguran que las altas concentraciones locales alcanzadas a través de dicha vía de administración deberían de facilitar la difusión del fármaco en el medio trombótico, provocando la disolución de trombos y residuos localizados donde se encuentra la placa rota así como efectos en cascada. “Efectos que deberían de traducirse en un descenso importante del tamaño del infarto, de la obstrucción microvascular y de los fenómenos de ‘flujo lento’ o ‘no reflujo’,” aseguran. Además, insisten en que la mejora en la reperfusión miocárdica podría justificar los resultados clínicos descritos en el presente meta-análisis.

A pesar de la incapacidad del análisis de subgrupo de hallar una posible interacción con el punto final primario, el Dr. Piscione y su equipo aseguran que se observó una cierta tendencia hacia una mayor eficacia con el abciximab intracoronario en pacientes con un tiempo isquémico < 3 hrs. “Hallazgo que podría estar, en parte, relacionado al rápido proceso de evolución de la formación de trombos durante una oclusión coronaria aguda,” plantean.

Los autores reconocen varias limitaciones del estudio. El seguimiento que se hizo fue a corto plazo y ninguno de los ensayos incluidos en el meta análisis estuvo dotado de las herramientas necesarias para poder entrar a valorar los resultados clínicos. Además, el análisis final no incluyó datos de 1 de los ensayos identificados originariamente que halló un mayor grado de salvación miocárdica con el abciximab; de ahí que los autores hablen de la “incapacidad del investigador principal a la hora de facilitar datos clínicos.”

El Caso del Ensayo Negativo Perdido

Quizá lo más importante, es que el timing del meta análisis parece que descartó incluir al ensayo aleatorizado más extenso jamás realizado hasta la fecha que compara el abciximab intracoronario con el IV, el ensayo AIDA STEMI. En este estudio multicentro (Thiele H, et al. Lancet. 2012; publicación en Internet previa a la edición impresa), no se observó diferencia alguna entre ambas vías de administración en lo que al punto final primario se refiere, es decir, un compuesto de mortalidad por todas las causas, reinfarto o nueva insuficiencia cardíaca congestiva al cabo de 90 días.

Cabe reseñar que cuando los autores del ensayo AIDA STEMI llevaron a cabo un análisis conjunto que incluyó a la mayoría de los ensayos cubiertos en el presente meta análisis más los resultados del AIDA STEMI, no pudieron confirmar que el abciximab intracoronario ejerciese influencia alguna en la muerte ni en el reinfarto.

El Dr. Holger Thiele, del Centro Cardíaco de la Universidad de Leipzig (Alemania), autor principal del AIDA STEMI y coautor del presente estudio Heart, explicó en una comunicación por e-mail que mantuvo con TCTMD que la organización de investigación responsable del ensayo le impidió cumplir con la voluntad del editor de Heart, Dr. Adam D. Timmis, de obtener datos de seguimiento del presente meta análisis. En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Timmis dijo estar pensando si retirar o no el estudio.

El Dr. Thiele defendió la precisión e importancia del presente meta-análisis. Añadió que antes de llevar a cabo más ensayos aleatorizados es importante hacerles seguimiento a los pacientes del AIDA STEMI durante mucho más tiempo para comprobar si la menor insuficiencia cardíaca observada en el grupo que recibió abciximab intracoronario, la única ventaja clínica que se extrajo de la administración intracoronaria en el ensayo, se mantiene a lo largo del tiempo y si influye en la mortalidad. Su equipo también está valorando, en la actualidad, los datos procedentes de imágenes por resonancia magnética de un subgrupo de pacientes del AIDA STEMI para valorar los efectos que tienen las distintas vías de administración del abciximab tanto en el tamaño del infarto como en la obstrucción microvascular.

En cualquier caso, dijo el Dr. Thiele, debido al menor tamaño del infarto a los 30 días observado con el abciximab intracoronario en el reciente ensayo INFUSE-AMI, que valoró a pacientes que recibieron bivalirudina (Stone GW, et al. JAMA. 2012; publicación en Internet previa a la edición impresa), se va a llevar a cabo un estudio más amplio con la misma tecnología. Los pacientes del citad ensayo recibieron abciximab a través del catéter ClearWay (Atrium Medical, Hudson, NH).

El Dr. Thiele terminó diciendo que, en la actualidad, utiliza el abciximab intracoronario sólo en pacientes STEMI que tengan un menor grado de flujo TIMI tras una PCI.

Anticipándose al futuro, dijo que “los nuevos antitrombóticos orales probablemente minimicen la necesidad de usar inhibidores de la glicoproteína IIb/IIa.”

 

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Fuente:
Piccolo R, Gu YL, Iversen AZ, et al. Clinical impact of intracoronary abciximab in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: An individual patient data pooled analysis of randomized studies. Heart. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaracione:

• El Dr. Piscione no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Thiele dijo haber recibido una subvención ilimitada de Eli Lilly y honorarios como conferenciante de parte de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly y The Medicines Company.

 

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