Un Meta Análisis No Aclara la Cuestión del Alta Hospitalaria el Mismo Día de Realizar una PCI
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El alta de un paciente el mismo día depués de haber sido sometido a una intervención coronaria percutánea (CPI) sin complicaciones parece arrojar los mismos resultados que si el paciente pasa la noche en el hospital, según un meta análisis publicado en Internet el pasado 23 de enero de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. En cualquier caso, las evidencias que avalan esta medida y que se basan, unicamente, en estudios aleatorizados y observacionales, son muy contradictorias y, por lo tanto, no son concluyentes.
Investigadores dirigidos por el Dr. Olivier F. Bertrand, de la Universidad Laval (Quebec, Canadá), identificaron 13 estudios (5 aleatorizados y 8 observacionales) publicados entre 1999 y 2011 que analizaron los resultados de 111830 pacientes según el timing del alta hospitalaria tras someterse a una PCI sin complicaciones.
Las duraciones descritas de las estancias hospitalarias para el alta el mismo día de la intervención oscilaron entre las 4 y 11 horas y la estancia media de las hospitalizaciones en las que el paciente pasó la noche en el hospital fue de 1 día. Aún así, los pacientes experimentaron niveles similares de complicaciones totales, MACE y rehospitalización en ambos estudios aleatorizados y observacionales, independientemente de cuando fueron dados de alta (tabla 1).
Tabla 1. Resultados 30 Días después de la PCI
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Alta el Mismo Día |
Estancia 1 Noche |
CP (IC del 95%) |
Complicaciones Totales |
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MACE |
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Rehospitalizaciones |
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Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades. MACE: episodios cardiovasculares adversos graves.
Los resultados siguieron siendo consistentes cuando los investigadores excluyeron un estudio observacional con un tamaño de la muestra de 107018 pacientes, el meta análisis más extenso.
Las poblaciones a estudio, las definiciones de punto final y los protocolos de tratamiento variaron. Por ejemplo, 1 estudio incluyó un número de pacientes tratados por angina inestable. Once estudios especificaron heparina no fraccionada como el anticoagulante elegido. Se usaron tanto el abordaje radial como el femoral, si bien este último se usó con más frecuencia. La PCI multivaso se realizó en el 16% de los casos y en el 37% de los pacientes con lesiones tipo B o C.
Las Actuales Evidencias son Insuficientes
“En esta revisión sistemática y meta análisis integral, demostramos que muchos grupos de pacientes estratificados según el riesgo y cuidadosamente seleccionados que se someten a una PCI ad hoc o voluntaria tras sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) de riesgo bajo-intermedio han sido manejados, con éxito, con una estrategia de alta el mismo día de la intervención,” concluyen los investigadores. “Aún así, debido al bajo índice de episodios, a la importante variación observada en la definición de los resultados en todos los etudios así como a los amplios intervalos de confianza alrededor de las estimaciones de punto conjuntas, no podemos extraer ninguna resolución concluyente sobre riesgos ni beneficios relevantes a nivel estadístico de esta estrategia de alta el mismo día de la intervención basándonos en todos los datos que tenemos en la actualidad.”
Para estar dotado de las herramientas necesarias, un ensayo controlado y aleatorizado (ECA) precisaría un tamaño de la muestra “muy amplio” de más de 17000 pacientes, aseguran, añadiendo que “hasta que no se realice un estudio como éste, el alta el mismo día de la realización de una PCI sin complicaciones, parece una estrategia razonable en pacientes seleccionados.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advirtió, “podríamos argumentar justo lo contrario y decir, ‘Si los índices de episodios son bajos, ¿cómo sabemos que la estrategia es segura?’” El alta precoz, por ejemplo, podría hacer que se pasaran por alto episodios, advirtió.
El Dr. Bertrand reconoció que probablemente nunca se lleve a cabo un extenso ensayo sobre este asunto. Dijo a TCTMD en entrevista telefónica, “Asumo que es algo que nunca ocurrirá. Hemos de vivir con lo que tenemos.”
El Dr. Kreton Mavromatis, de la Facultad de Medicina de la Emory University (Atlanta, GA), en cambio, sugiere en un editorial que acompaña al estudio, que es algo que sí podría ser viable.
“Semejante estudio podría financiarse a partir de los ahorros que genera la estrategia de alta el mismo día y los datos podrían fácilmente recopilarse a partir de los registros de los laboratorios de cateterización…entre tanto, si nos atenemos a los datos que tenemos en la actualidad, los centros que gestionan grandes volúmenes de PCI y que tienen necesidades críticas podrían desarrollar, razonablemente, programas de alta el mismo día, con una meticulosa monitorización y publicación de sus resultados,” asegura. “Estos esfuerzos facilitarían la diseminación controlada del alta el mismo día tras la realización de una PCI al tiempo que fomentaría el refinamiento de su implementación.”
Cabe destacar, que el alta precoz requiere un triaje adecuado, un plan de contingencia en emergencias y un plan de seguimiento por parte de todos los doctores, advierte el Dr. Mavromatis
El Dr. Bertrand coincidió en que una “red de seguridad” es esencial. “Solemos contar con una enfermera que llama al paciente el día después para segurarse de que no ha sufrido ninguna hemorragia tardía ni ningún otro problema. Hay que tranquilizar al paciente y aesorarle sobre la medicación, la rehabilitación cardíaca y la modificación de hábitos de riesgo,” advirtió, haciendo hincapié en que los pacientes no necesitan estar físicamente en el hospital para beneficiarse de este asesoramiento.
¿Por qué la Reticencia?
Solo el 1.25% de los pacientes sometidos a una PCI voluntaria son dados de alta el mismo día de someterse a dicha intervención, en EE.UU., asegura el Dr. Mavromatis, que explica que la reticencia que existe con las hospitalizaciones más cortas “podría deberse a preocupaciones residuales en material de seguridad y riesgo médico-legal, al coste beneficio no reconocido el mismo día del alta y a una subestimación de una mayor satisfacción del paciente que no necesita pasar una noche en el hospital.”
Más allá de estos factores, el Dr. Bertrand y sus colegas aseguran que a los proveedores sanitarios les preocupa el alta el mismo día de la intervención “ya que podrían no tener tiempo suficiente para informar a los pacientes sobre su enfermedad de base y/o sobre la PCI a la que acaban de someternse.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Carl L. Tommaso, del Hospital Skokie (Skokie, IL), sugirió que la rareza del abordaje radial en EE.UU. en parte se debe a los bajos índices de alta el mismo día, mientras que las PCI radiales más frecuentes se han traducido en altas el mismo día de la intervención en ciertas partes de Europa, Asia y Canadá,” según el estudio.
La PCI transradial puede ayudar a fomentar la estrategia de alta el mismo día “por el menor potencial de hemorragias asociadas”, dijo el Dr. Tommaso, si bien las complicaciones isquémicas también son una preocupación. “¿Qué ocurre si alguien presenta dolor torácico?, ¿y si tienen trombosis del stent? Este tipo de problemas, que muy raros, se reducen notablemente pasadas 24 horas,” añadió. “Bien es cierto, no obstante, que de vez en cuando tienes un paciente que hubieses enviado a casa y que tiene una hemorragia o presenta un cuadro de dolor torácico durante la noche; entonces te alegras de que siga hospitalizado.”
Los cardiologos intervencionistas también son animales de costumbres, añadió el Dr. Tomasso. “No olvidemos que cuando empezamos a implantar stents por primera vez y teníamos que dar warfarina a los pacientes, estos permanecían en el hospital 3, 4, 5 días y traíamos a todos nuestros pacientes diagnósticos la noche antes,” dijo. El cambio, según el Dr. Tomasso, pasa por garantizar que los doctores se sientan “cómodos con lo que están haciendo.”
Además, el ahoro de 1000 dólares por paciente que menciona el editorial es una “proporción muy pequeña” de los costes totales, concluyó. “Todos hemos de permanecer atentos a los costes sanitarios pero como doctores, hemos de dar la mejor atención médica que podamos a nuestros pacientes. Habrá pacientes que podrán irse a casa el mismo día y otros no.”
El Cambio está en Marcha
El Dr. Kirtane, en cambio, señaló que los patrones de práctica clínica ya están cambiando.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) “han puesto en práctica la maxima que para la mayoría de PCI sin complicaciones, solo abonarán las estancias ambulatorias,” dijo. “No cabe ninguna duda” de que este cambio ya ha empezado a afectar a los pacientes, dijo, ahora que los CMS han empezado a revisar y a denegar reembolsos por estancias hospitalarias que ya han tenido lugar. Los pacientes que tienen seguros privados, entre tanto, podrían terminar abonando algo más en forma de copagos por la atención ambulatoria ya que las admisiones hospitalarias de pacientes suelen cubrirse en su totalidad.
Históricamente, explicó el Dr. Bertrand, “había un claro impedimento según la perspectiva norteamericana debido al sistema de reembolsos imperante en este país basado en grupos diagnósticos. Si los pacientes salían del hospital el mismo día de la intervención, el hospital no era reembolsado de la misma forma. Ahora estamos siendo testigos de un cambio de 180º en la forma en que los hospitales de EE.UU. serán gestionados.”
Fuentes:
1. Abdelaal E, Rao SV, Gilchrist IC, et al. Same-day discharge compared with overnight hospitalization after uncomplicated percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
2. Mavromatis K. Same-day discharge after percutaneous coronary intervention: Are we ready? J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Bertrand, Kirtane y Tommaso no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El editorial no hace referencia alguna a los posibles conflictos de interés del Dr. Mavromatis.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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