Un Meta Análisis Revela que Watchman sigue Sin ser Inferior a Warfarina y Da Buenos Resultados de Seguridad

En pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, el cierre del apéndice auricular izquierdo (AAI) reduce la probabilidad de sufrir ACV hemorrágicos, muerte cardiovascular y hemorragias no quirúrgicas tras 2-3 años de seguimiento, comparado con el tratamiento con warfarina, según un meta análisis publicado en el número de junio de 2015 del Journal of the American College of Cardiology. No obstante, el cierre se asoció a más ACV isquémicos que la warfarina.

“Tenemos que realizar nuevos estudios que nos ayuden a definir los umbrales de riesgo para sufrir tromboembolismos y hemorragias en los que los pacientes con FA se beneficien de un tratamiento de oclusión del AAI para la prevención de ACV y que comparen los perfiles de seguridad y eficacia de esta estrategia con agentes anticoagulantes,” tal y como aseguran el Dr. David R. Holmes Jr., de la Clínica Mayo (Rochester, MN) y sus colegas.

Para el meta análisis, los investigadores analizaron a 2.406 pacientes con FA no valvular que fueron inscritos en el PROTECT AF, PREVAIL, o en sus respectivos registros entre 2005 y 2014. Un total de 1.877 pacientes fueron tratados con el dispositivo Watchman (Boston Scientific), incluidos 1.145 pacientes del registro, y 382 pacientes de los brazos de control en ambos ECA (ensayos controlados aleatorizados) que recibieron warfarina.

Watchman fue aprobado por la FDA en marzo para su uso en pacientes con FA no valvular de alto riesgo.

La media de edad de los pacientes osciló entre los 72 años de PROTECT AF y los 75.3 años del registro de Acceso Continuado PREVAIL (CAP2). El riesgo de los pacientes aumentó durante el transcurso del período del estudio, aumentando las puntuaciones obtenidas en la escala CHADS₂ de 2.2 en el PROTECT AF a 2.7 en el registro de Acceso Continuado PROTECT AF. Asimismo, la puntuación obtenida en la escala CHA₂DS₂-VASc aumentó de 3.5 a 4.5 (P < .0001 para ambos). Entre el 93.2% y el 98.7% de los pacientes pudieron interrumpir el tratamiento con warfarina al cabo de un año.

Menos ACV Hemorrágicos y Más Isquémicos con el Watchman

En lo que al punto final de eficacia compuesto se refiere de ACV, embolismos sistémicos y muerte cardiovascular, el cierre con el Watchman cumplió los criterios de no inferioridad entre las poblaciones de pacientes de ECA. Los índices de episodios por cada 100 pacientes-años mostraron una cierta tendencia favorable al cierre del AAI, salvo el índice de ACV isquémicos, que fue mayor en pacientes tratados con el Watchman (tabla 1).

Tabla 1. Eficacia entre pacientes de ECA: Watchman frente a Warfarina

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos. 

Cuando los ACV secundarios a la intervención fueron excluidos del análisis, la diferencia en los ACV isquémicos desapareció (P = .21).

Cuando los pacientes del registro fueron incluidos, los índices de episodios de eficacia compuestos coincidieron. El análisis Kaplan-Meier arrojó resultados similares entre los brazos del cierre de los ECA y los pacientes del registro, si bien estos últimos tenían un mayor riesgo basal.

El Análisis Informa Principalmente de la Seguridad del Watchman

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Holmes explicó que el impulso de este meta análisis fue el pequeño tamaño de los ensayos PREVAIL y PROTECT AF. Dijo que cuando este grupo se reunió con la FDA el año pasado, “hubo mucho interés por conocer todos los datos.”

Después de que se publicara el PREVAIL, el Dr. Holmes dijo que preocupa el hecho de que los datos pareciesen distintos de los del PROTECT AF “si bien el PREVAIL no estuvo, nunca, dotado de las herramientas estadísticas necesarias para realizar un análisis de la eficacia.” Así, que esta última versión de los datos, dijo, resulta consistente y revela que el dispositivo se utilizó en pacientes de mayor riesgo que los pacientes del mundo real.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Robert J. Sommer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el meta análisis no es sino un “retoque” de lo que ya sabemos. “Cuando combinamos los datos a corto plazo del PREVAIL con los datos a más largo plazo del PROTECT AF, no es, ni de lejos, tan convincente como lo era antes el PROTECT AF.”

Principalmente, sugirió el Dr. Sommer, este meta análisis “nos da más información sobre la seguridad de la intervención…Estos datos combinados revelan que la seguridad general de esta intervención es bastante buena; que el alto índice de complicaciones, que es lo que hizo que la FDA no aprobase el dispositivo, en realidad es mucho más bajo de lo que vimos al principio; y que podemos seguir realizando esta intervención de manera segura incluso en centros nuevos.”

Sobre todo, “se centra en el hecho de que el dispositivo Watchman es un tratamiento local específico,” dijo el Dr. Holmes “El tratamiento local específico no sirve de nada en presencia de enfermedad carotídea o de ateroma aórtico…Si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes sufren ACV en el entorno de una FA no valvular secundaria a la ocurrencia de episodios embólicos derivados del AAI, esto quiere decir que este dispositivo sí va a funcionar.”

Si los ACV perioperatorios pueden eliminarse, “y es algo que, creo que, ha descendido drásticamente,” dijo, “entonces creo que habrá menos ACV isquémicos. Habrá más ACV hemorrágicos con el grupo a tratamiento a tratamiento con warfarina y son los ACV hemorrágicos los que son más letales y que más se asocian a la comorbilidad.”

Incertidumbre en torno a los Resultados Tardíos

En un editorial acompañante, los Dres. Jonathan W. Waks y Warren J. Manning, ambos del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), aseguran que “estos datos avalan el uso del Watchman como alternativa a la warfarina para la profiláxis tromboembólica en el manejo de la FA. No obstante, sigue habiendo incertidumbre en torno a los perfiles de seguridad general y eficacia tardía del dispositivo Watchman.”

El Dr. Holmes dijo, “la eficacia tardía en lo que al índice de ACV se refiere nos recuerda que no todos los ACV proceden del AAI.” Otra preocupación que se ha planteado, continuó, “es que el dispositivo Watchman no tapona, necesariamente, por completo, al AAI…Todavía no tenemos un dispositivo perfecto. Todos los dispositivos son redondos y estamos ante una estructura ovalada. Esta es una consideración importante a tener en cuenta, razón por la cual hemos de contar con mejores dispositivos en el futuro.”  

Los Dres. Waks y Manning también apuntan a que los ECA, y por consiguiente este meta análisis, solo incluyó a pacientes aptos para recibir warfarina. “En la actualidad, desconocemos cuál es el perfil de seguridad del dispositivo Watchman en pacientes malos candidatos para recibir incluso anticoagulación a corto plazo o tratamiento antiplaquetario,” añaden.

“Además,” aseguran los editorialistas, el índice inusualmente alto de ACV hemorrágicos en el grupo a tratamiento con warfarina podría limitar el efecto beneficioso del cierre del AAI en la población general.”

Aunque esperan que el dispositivo Watchman mejore con el paso del tiempo, los Dres. Waks y Manning señalan que “los abordajes farmacéuticos para la prevención de ACV secundarios a FA no están estancados, sobre todos si tenemos en cuenta el cada vez mayor uso de anticoagulantes orales no vitamina K que demostraron una mayor eficacia e índices hemorrágicos más bajos comparados con la warfarina.”

Si bien los pacientes tratados con el Watchman podrían “tener complicaciones operatorias precoces y quizá, también, tardías (tromboembolismos tardíos),” concluyen, “estamos todos esperando a que los datos de eficacia a largo plazo arrojen luz a este respecto.”

1. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2614-2623. 
2. Waks JW, Manning WJ. Left atrial appendage closure to reduce the risk of thromboembolic complications in atrial fibrillation: pay now and possibly pay later [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2015;65:2624-2627.

Declaraciones:

• El Dr. Holmes dijo tener intereses económicos en la tecnología del estudio, autorizada y licenciada a Boston Scientific.
• Los Dres. Waks y Manning no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Sommer dijo haber participado en el ensayo PREVAIL y en el registro CAP2 y tener participaciones accionariales en el Coherex, fabricante del dispositivo de cierre del AAI.

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