Un Modelo Confirma la Rentabilidad de la Denervación Renal en Varones y Mujeres
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La denervación renal es un tratamiento rentable en pacientes de hasta 80 años que padecen hipertensión refractaria, según un estudio publicado en Internet el pasado 22 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Los datos vienen a sumarse al cada vez mayor cuerpo de evidencias que afirman que el tratamiento de ablación con catéter mediante radiofrecuencia es una opción válida para pacientes que padecen hipertensión refractaria verdadera.
El Dr. Marc Dorenkamp, de la Charité-Universitätsmedizin de Berlin (Alemania), y sus colegas diseñaron un modelo Markov de transición de estados para determinar los beneficios, costes y rentabilidad de la denervación renal en pacientes con hipertensión resistente. El modelo incorporó datos de registro de Alemania y el norte de Europa sobre la probabilidad de mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Se Benefician Ambos Sexos
Comparado con el mejor tratamiento médico únicamente, es decir, supuestamente, un régimen de metoprolol, ramipril y torasemida en dosis máximas, la denervación renal se asoció a costes sanitarios más altos en cada grupo de edad. Sin embargo, resultó en una ganancia de 0.98 años ajustados por calidad de vida (QALY) en los hombres y 0.88 en mujeres de 60 años. Comparados con el mejor tratamiento médico úncamente, los costes adicionales por año estuvieron en torno a los 3.353 dólares (2.589 euros) para los hombres y a los 2.647 dólares (2.044 euros) para las mujeres.
Suponiendo un umbral de pago de 45.335 dólares (35.000 euros) por QALY, había unas probabilidades de casi el 95% de que la denervación renal fuera rentable hasta los 78 años en los hombres y los 76 años en las mujeres. En umbrales más altos, la intervención probablemente fuese igual de rentable en edades avanzadas. A partir de los 80 años en adelante, sin embargo, la rentabilidad sería más acusada en los hombres que en las mujeres.
Los factores que más influyeron en la rentabilidad fueron:
- Magnitud del efecto de la denervación renal en la presión sistólica
- Índice de no respondedores
- Costes derivados de la intervención
Los resultados ‘Tienen Sentido’
Según los autores del estudio, modelos publicados con anterioridad a éste basaron la estimación del riesgo para los episodios de enfermedad cardiovascular en ecuaciones de riesgo de Framingham, mientras su modelo incorpora índices de incidencia observados y ajusta los índices según niveles de presión sistólica. “Este abordaje avita posibles segos introducidos al usar ecuaciones de riesgo y derivados de incertidumbres por distancias geográficas e incertidumbres temporales,” aseguran.
El Dr. David J. Cohen, del instituto norteamericano del Corazón del Saint Luke’s Hospital de la ciudd de Kansas (Missouri) dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el modelo es “interesante e intuitivo” y que se aparta de un reciente análisis (Geisler BP, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1271-1277) en el sentido de que ofrece una vision más europea centrándose más directamente en la edad y el sexo.
“Los resultados tienen todo el sentido,” dijo el Dr. Cohen. “Los pacientes que reciben el tratamiento a edades más avanzadas extraen un menor beneficio porque tienen menos años por delante para extraer dichos beneficios.
“Pero este análisis tiene un número enorme de suposiciones, muy pocas de las cuales han estado sujetas a tests o análisis,” continuo. “Yo diría que la mayor limitación es que el efecto del tratamiento es duradero de por vida. Los datos más a largo plazo que he visto son de solo 2 o 3 años. Así que podemos extraer, en valor nominal, la suposición de que sera duradero (décadas) en la vida de una persona. Me habría gustado que hubiesen llevado a cabo análisis de sensibilidad sobre la duración del beneficio.”
La Edad debe tenerse en Cuenta pero No como Valor de Corte
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), subrayó el hecho de que los valores de corte atendiendo solo a la edad no deberían sobre-interpretarse.
“Seguirá siendo efectivo en esta población de pacientes, ocurre simplemente que el umbral de rentabilidad sube. No deberíamos de discriminar solo atendiendo a la edad,” dijo.
El Dr. Kirtane dijo que estudios como éste son importantes desde el punto de vista presupuestario para anticiparse a los costes cuando el tratamiento esté disponible en EE.UU.
Aunque la denervación renal ya está disponible en Europa y en partes de Asia, la decisión que ha de tomar la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) está pendiente de aprobación a la espera de la finalización del ensayo aleatorizado Symplicity HTN-3, que comparó esta intervención utilizando el sistema de catéter Symplicity (Medtronic, Minneapolis, MN) con solo el tratamiento médico.
“Yo diría que la FDA quiere estar completamente segura de que esta terapia es efectiva tal y como los ensayos Symplicity HTN1 y Symplicity HTN-2 han demostrado y, adicionalmente, que es segura y que su uso puede generalizarse,” añadió el Dr. Kirtane.
“Se puede debatir incluso sin hacer muchos números, que estos son pacientes que reciben el máximo tratamiento posible y que no se puede hacer nada más por ellos salvo ofrecerles este tratamiento,” dijo, añadiendo que, en línea generales, el procedimiento es relativamente sencillo y probablemente se llevará a cabo a nivel ambulatorio.
El Dr. Cohen advirtió, no obstante, que la denervación renal debería de limitarse solo a aquellos pacientes que entran dentro de un estricto perfil de pacientes verdaderamente hipertenso-resistentes, ya que muchos pacientes que se cree son resistentes de hecho son sencillamente no compliantes.
“Estudios como éste ayudarán a demostrar que para estos pacientes cuidadosamente seleccionados, este tratamiento será rentable,” concluyó. “Es un mensaje importante para los pagadores porque son ellos quienes sufren el pago anticipado del tratamiento. En EE.UU., la gente suele cambiar de planes de seguro habitualmente así que, en muchas ocasiones, los pagadores no tienen ningún incentivo para ofrecer tratamientos que pagan por adelantado y de los que algún otro pagador se beneficiará transcurridos 3, 5 o 10 años. Este tipo de análisis ayuda a demostrar que para la población adecuada, la denervación renal es algo por lo que deberíamos de estar pagando, aunque no veamos los beneficios a corto plazo.”
Fuente:
Dorenkamp M, Bonaventura K, Leber AW, et al. Potential lifetime cost-effectiveness of catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Dorenkamp dijo haber recibido una beca de movilidad de Medtronic.
- El Dr. Cohen dijo ser consultor de Medtronic.
- El Dr. Kirtane dijo ser investigador de campo del ensayo Symplicity HTN-3.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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