Aproximadamente una de cada 20 lesiones no revascularizadas por los resultados obtenidos en la reserva fraccional del flujo (FFR) terminará precisando la intervención un año después de la valoración isquémica, según un análisis publicado en Internet el pasado 21 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Utilizando datos del estudio, los investigadores diseñaron un nuevo algoritmo, que identifica a los pacientes en riesgo alto de ser revascularizados, y que podrían beneficiarse de un seguimiento más cercano así como de un tratamiento más intensivo.

Los hallazgos se presentaron, por primera vez, en el simposio científico sobre Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en octubre de 2013.

El Dr. Jasvindar Singh, y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington (St. Louis, MO), analizaron datos de una cohorte de 721 pacientes del “mundo real” con 882 lesiones coronarias cuya revacularización fue aplazada por la evaluación FFR realizada entre octubre de 2002 y julio de 2010.

La media de edad estuvo en torno a los 64.5 años. Los pacientes tenían una prevalencia alta de factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de EAC (enfermedad arterial coronaria) o de haber sido sometidos a una PCI. Casi 2/3 partes se sometieron a una FFR en el marco de un síndrome coronario agudo (SCA) (el 23% IAM y el 39% angina inestable), presentando el 64% EAC multivaso. El valor medio de la FFR fue de 0.87, teniendo el 93% valores > 0.80 y el 7% valores entre 0.75 y 0.80. En el momento de la valoración mediante la FFR, el 27% de los pacientes fueron sometidos a una PCI de otra lesión. Los fármacos durante el alta fueron similares entre aquellos cuyas lesiones fueron aplazadas y aquellos cuyas lesiones no lo fueron.

Se Acaba el Tiempo para las Lesiones Aplazadas

Tras el aplazamiento de la revascularización debido a la evaluación FFR, el 5.3% de las lesiones precisaron intervenciones dentro del primer año, siendo tratadas el 18% (el 74% mediante PCI y el 26% mediante CABG) durante un seguimiento medio de 4.0 años.

Fallecieron un total de 119 pacientes, incluidos 44 al cabo de 12 meses. Además, 79 sufrieron cuadros de IAM, ocurriendo el 38% de dichos IAM en lesiones anteriormente aplazadas (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Post-Aplazamiento de la Revascularización

Abreviaturas: IAM: infarto agudo de miocardio.

Los IAM fueron responsables del 15% de todas las intervenciones realizadas durante el primer año en las lesiones aplazadas por la FFR. De las 101 lesiones (65%) que precisaron revascularización urgente, 30 lesiones fueron tratadas por cuadros de IAM (6 por STEMI y 24 por NSTEMI) y 71 por cuadros de angina inestable. Las revascularizaciones electivas representaron el 34% de las intervenciones realizadas, predominantemente, por cuadros de angina estable. En total, las revascularizaciones realizadas durante un año de aplazamientos incluyeron una proporción más alta de intervenciones urgentes que las realizadas más allá del primer año.

El modelo proporcional de riesgos de Cox se desarrolló en base a las variables a nivel del paciente y de la propia lesión determinadas cuando se hizo la valoración de la FFR. En el modelo final, los predictores multivariables de probabilidad de ausencia de intervenciones al cabo de un año fueron:

• La edad, por cada año más (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.98; IC del 95% 0.97-0.99)
• Tabaquismo actual/pasado (CRI 1.49; IC del 95% 1.04-2.14)
• Antecedentes de EAC o de PCI (CRI 1.62; IC del 95% 1.05-2.49)
• Creatinina, per cada 1-mg/dL más (CRI 1.15; IC del 95% 1.08-1.22)
• EAC multivaso (CRI 1.68; IC del 95% 1.09-2.58)
• Valores de la FFR, por cada descenso de 0.05-unidades (CRI 1.21; IC del 95% 1.03-1.42) 

Según el algoritmo, la probabilidad predicha de intervenciones al cabo de un año osciló entre el 1% y el 40%.

Los autores observan que a pesar de estos hallazgos, “la ausencia de intervenciones para más del 94% de los pacientes al cabo de un año y del 82% durante una media de 4 años tras el aplazamiento por la FFR, en nuestra población de alto riesgo, avala la seguridad de la toma de decisiones guiada por la FFR en el manejo de lesiones intermedias.”

¿Mejor Cuánto Más Altos los Valores de la FFR?

Los primeros estudios hallaron índices acumulativos más bajos de revacularizaciones aplazadas durante seguimientos más largos que lo índices descritos aquí, según los investigadores. No obstante, señalan, las cohortes se limitaron a casos electivos, mientras en este estudio casi la mitad de los pacientes presentaban SCA, lo que les convierte en una población de alto riesgo. Además, los resultados del estudio anterior más grande del mundo real (Li J, et al. Eur Heart J. 2013;34:1375-1383) son congruentes con los actuales hallazgos.

Este análisis revela la existencia de una relación inversa entre los valores de la FFR y los episodios cardíacos adversos en lesiones aplazadas, si bien otro estudio halló que el índice de episodios cardíacos adversos desdención por cada aumento de 0.01 en la FFR (Lavi S, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:525-531). Conjuntamente, estos datos sugieren que incluso valores de FFR por encima del umbral hemodinámico pueden tener un impacto negativo en el riesgo de sufrir subsiguientes episodios, aseguran los investigadores.

El Dr. Singh y sus colegas añaden que aunque un estudio anterior asoció la dosis más baja de adenosina intracorontaria para la medición de la FFR con más episodios cardíacos adversos, el presente estudio no halló esta relación.

Posible Papel para los Indicadores Preventivos

Los investigadores reconocen que el modelo de predicción del riesgo requiere una validación en una muestra independiente de pacientes aunque aseguran que su uso “puede alertar a los médicos sobre la necesidad de realizar un seguimiento más meticuloso, de un tratamiento médico óptimo y de una modificación intensiva de los factores de riesgo.” Aunque advierten de que el beneficio de una estrategia especializada en este marco se desconoce, sugieren que optimizar el tratamiento médico tras una PCI aplazada “puede ser la mejor oportunidad de prevenir subsiguientes revascularizaciones para lesiones que corren un mayor riesgo de intervención.” Además, como el estado actual de tabaquismo predice subsiguientes intervenciones, la interrupción agresiva del hábito del tabaco podría reducir el riesgo.

Como el estudio se llevó a cabo en un gran centro de derivación terciaria, los resultados podrían no ser extrapolables a otras poblaciones. Otra limitación del modelo de riesgo, aseguran el Dr. Singh y sus colegas, es que utiliza las características de la paciente y de la propia lesión durante la valoración de la FFR, pudiéndose variar el manejo del paciente con el paso del tiempo, cambiando, potencialmente, el riesgo de intervención.

 

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Fuente:
Depta JP, Patel JS, Novak E, et al. Risk model for estimating the 1-year risk of deferred lesion intervention following deferred revascularization after fractional flow reserve assessment. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Singh dijo haber sido consultor de Abbott Vascular, Boston Scientific y Volcano y haber recibido honorarios como conferenciante de Medtronic Vascular, St. Jude Medical, The Medicines Company y Volcano.

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