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La denervación renal, un tratamiento en fase de investigación mediante técnicas por catéter contra la hipertensión resistente, parece ser rentable si tenemos en cuenta los beneficios clínicos a largo plazo, incluida una mejor supervivencia derivada de un importante descenso de la presión sistólica que se alcanza con el tratamiento. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 12 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por el Dr. Jan B. Pietzsch, de Wing Tech (Menlo Park, CA), desarrollaron un modelo sanitario-económico para calcular, a 10 años y a lo largo de la vida, la posibilidad de desarrrollar episodios cardiovasculares así como la rentabilidad de la denervación renal con el sistema Symplicity (Medtronic Ardian, Menlo Park, CA) frente al estándar de tratamiento médico solamente.

El modelo analizó una población similar a la de la cohorte del Symplicity HTN-2, que incluyó a pacientes con verdadera hipertensión resistente. A nivel basal, la presión sistólica media del estudio estaba en torno a los 178 mm Hg. Tras 6 meses de seguimiento, la presión se redujo en 32 mm Hg.

Un Mejor Pronóstico a Largo Plazo es Importantísimo

Las probabilidades de que estos pacientes sufran futuros episodios cardiovasculares o episodios adversos se calculó mediante ecuaciones de riesgo multivariado extraidas del estudio Framingham y otros grandes estudios epidemiológicos. En solo 1 década y comparada con el tratamiento médico, se calculó que la denervación renal podría reducir el riesgo de ACV en casi un 30%, el de IM en un 32%, el de enfermedad renal terminal en un 28%, la mortalidad cardiovascular en un 30% y la mortalidad por todas las causas en casi un 15%.

En estimaciones a lo largo de la vida, los descensos del riesgo fueron menos pronunciados, si bien la supervivencia media aumentó casi 1.30 años y la esperanza de vida ajustada por calidad de vida en casi 1.10 años (gráfico 1).

Gráfico 1. Riesgo Clínico a lo largo de la Vida

Abreviaturas: QALY, años ajustados por calidad de vida.

Aunque, a lo largo de la vida, la denervación renal redujo los costes no descontados en casi 1.769 dólares, aumentó los costes descontados en casi 2.013 dólares. Los cocientes de rentabilidad incremental a lo largo de la vida fueron de 2.715 dólares por año de vida ganado y 3.071 dólares por QALY.

Las únicas variables que tuvieron un impacto importante en el cociente de rentabiliad incremental fueron la presión sistólica basal, el grado de descenso de ésta y el coste de la denervación renal.

La Rentabilidad se Mantiene en Casi Todos los Escenarios

Los investigadores pusieron la rentabilidad de la denervación renal a prueba en varios escenarios. Un análisis exploratorio determinó que el cociente de rentabilidad incremental excedería el umbral convencional de voluntad de pagar de 50.000 dólares por QALY suponiendo que el descenso de la presión sistólica no fuera de más de 11.1 mm Hg.

Además, advierten los autores, aunque el seguimiento de 3 años de duración del Symplicity HTN-1 sugiere que los descensos de la presión arterial se mantendrían, lo cierto es que no puede suponerse que el efecto sera de carácter indefinido. No obstante, un análisis adicional reveló que el descenso en la presión sistólica del ensayo debería de bajar más de 3.0 mm Hg por año para que el cociente de rentabilidad incremental excediese el umbral de 50.000 dólares. Incluso factorizar hasta 3 intervenciones de denervación, 1 cada 10 años, solo aumentaría el cociente de rentabilidd incremental en unos 19.869 dólares por QALY. En el 21% de dichas simulaciones, la denervación renal redujo los costes aunque, en total, hubo una probabilidad del 99.6% de que el cociente de rentabilidad incremental estuviese por debajo del umbral de 50.000 dólares por QALY.

Los autores reconocen que los resultados clínicos relativos vaticinados por el modelo varían de un grupo a otro según los distintos perfiles de riesgo. No obstante, advierten, “todas estas suposiciones alternativas plausibles no alteraron significativamente las estimaciones.”

El Dr. Pietzsch y sus colegas reconocen que el modelo tiene muchas limitaciones. Por ejemplo, como todavía se tiene poca experiencia con la denervación renal, los episodios adversos que podría haber tras el procedimiento podrían no haberse identificado todavía. Además, la mayoría de pacientes de la cohorte del ensayo eran caucásicos y se sabe que la hipertensión contribuye un 15% a la diferencia en la esperanza de vida entre afroamericanos y caucásicos. El modelo tampoco incluyó todas las posibles consecuencias patológicas derivadas de la hipertensión crónica. Por último, los hallazgos podrían no ser aplicables a sistemas de denervación renal distintos del Symplicity.

La Hipertensión acarrea una Importante Carga Clínica y Económica

“En líneas generales, este es un intento razonable por entender la rentabiliad de una terapia que trata una patología cuyos beneficios se verán en el futuro,” dijo el Dr. David J. Cohen, del Instituto Cardiovascular Mid America Saint Luke (Cuidad de Kansas, MO) a TCTMD en una entrevista telefónica.

El estudio se basa en un modelo y como tal los resultados dependen enteramente de las suposiciones que hagamos, observó. “Y de lejos la mayor suposición es que reducir la presión arterial provoca los descensos de riesgo vaticinados por los estudios epidemiológicos utilizados,” añadió, advirtiendo que la estimación de más de un año de esperanza de vida adicional es “un beneficio bastante grande.”

“Hemos de reconocer que este es un estudio hipotético sin ninguna evidencia en el mundo real ,” advirtió el Dr. Cohen. En cualquier caso, nos sirve de ayuda porque muestra las serias consecuencias clínicas que acarrea la hipertensión refractaria, comentó, añadiendo que “la mayoría de cardiologos no son muy conscientes de la tremenda carga clínica y económica inherente a la hipertensión muy severa y esto es una buena forma de ponerlo todo en contexto.”

“Ni que decir tiene que este resultado se aplica solo a pacientes que pertenecen al extremo grupo de pacientes que padecen hipertensión refractaria,” observó el Dr. Cohen, advirtiendo que si la denervación renal empieza a aplicarse en un rango más amplio de pacientes con menos hipertensión severa, entonces habría que volver a evaluar su rentabilidad.

“Será interesante ver cómo reaccionan los pagadores a esta información cuando se apruebe el tratamiento,” concluyó el Dr. Cohen. “Hoy en día, son muchos los pagadores que lo que quieren ver son beneficios clínicos y no estimaciones ni vaticinios. Aquí todos los beneficios se observan en el futuro y, lamentablemente, según funciona el sistema de atención sanitaria en EE.UU., muchos pagadores observan un horizonte temporal mucho más corto.”

Detalles del Estudio

De media, los pacientes tomaron 5 fármacos anti-hipertensivos y tenían una media de edad de 58 años. Solo 1/3 parte (el 34%) eran diabéticos y el 16% no fumadores. Los niveles de lípidos asimodos se basaron en los de pacientes con presión arterial incontrolada según el Estudio Nacional norteamericano en material de Salud y Nutrición (LBD 108 mg/dL, LAD 53 mg/dL, y un colesterol total de 199 mg/dL).

Las estimaciones se convirtieron a dólares americanos según cotizaciones de 2010, descontándose un 3% cada año. El coste de una denervación renal se calculó en torno a los 12.500 dólares.

Fuente:

Geisler BP, Egan BM, Cohen JT, et al. Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheter-based renal denervation for resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Wing Tech proporción servicios de consultoría a Medtronic Ardian para diseñar el modelo sanitario-económico.
• El Dr. Pietzsch dijo habe recibido subvenciones de movilidad de la Sociedad Británica de la Hipertensión
• El Dr. Cohen dijo ser consultor de Medtronic.

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