Una nueva herramienta basada en la escala Syntax para cuantificar la proporción de enfermedad arterial coronaria (EAC) tratada, con éxito, mediante una intervención coronaria percutánea (PCI) podría ayudar a los operadores a saber si el grado de revascularización alcanzado es “razonale” y cómo es probable que afecte al pronóstico, tal y como sugiere un estudio publicado en Internet el pasado 14 de octubre de 2014, previo a su edición impresa en EuroIntervention. No obstante, la métrica, denominada Índice de Revascularización Syntax (SRI), es menos precisa a la hora de predecir la mortalidad al cabo de un año que la escala Syntax.

Para desarrollar el SRI y determinar un umbral pronóstico aceptable, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), y sus colegas analizaron un subgrupo de 2.618 pacientes con riesgo moderado o alto de sufrir un  SCASEST del ensayo ACUITY  que se sometieron a una PCI y a una angiografía coronaria cuantitativa (QCA) realizadas por técnicos de laboratorios centrales con experiencia.

La escala media Syntax bajó de 9, a nivel basal, a 1 post-PCI. Por eso, el SRI medio, basado en una fórmula que implica tanto las puntuaciones basales como residuales obtenidas en la escala Syntax, fue del 85%. Estratificado en 3 niveles, el SRI fue:

• 100% en 1.079 pacientes (41.2%)
• 50-99% en 907 pacientes (34.6%)
• < 50% en 632 pacientes (24.1%) 

Los Resultados Mejoran a Medida que Aumenta el SRI

Al cabo de un año, el índice de MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) (muerte, IM, revascularización no programada para la isquemia) y cada punto final fue más bajo en el grupo sometido a revascularización completa y el más alto de todos en el grupo con un SRI < 50%, observándose una tendencia similar para la trombosis definitiva/probable del stent (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a 1 Año según SRI

^a Para el nivel más alto frente a más bajo de revascularización.

Según el análisis multivariable, un SRI más bajo predijo, independiemente, la mortalidad a un año (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.17; IC del 95% 1.05-4.35), así como la diabetes tratada con insulina (CRI 3.92; IC del 95%2.17-7.06) y la edad (por cada 10 años más; CRI 1.48; IC del 95%1.13-1.94).

El análisis de la curva ROC demostró la existencia de una relación entre el SRI y la mortalidad a un año, arrojando un valor de corte SRI del 80% la mejor precisión pronóstica (área bajo la curva-AUC 0.60; IC del 95% 0.53-0.67). El SRI mostró una mayor leve sensibilidad que las puntuaciones residuales y basales obtenidas en la escala Syntax, si bien la puntuación residual Syntax, sobre todo >8, arrojó la mayor especificiadad y precisión para la mortalidad a un año, comparado con las otras puntuaciones (tabla 29.

Tabla 2. Capacidad de las Puntuaciones Syntax de Predecir Mortaldiad a un Año

 

La capacidad predictiva de un SRI < 80% para la mortalidad a un año fue consistente en todos los subgrupos examinados salvo por el género, donde reveló un nexo en hombres pero no en mujeres (CRI del 3.03 frente a 0.97; P para la interacción = .03).

Los pacientes con un menor SRI solían ser más mayores y tener una mayor prevalencia de diabetes, hiperlipidemia e hipertensión. También solían tener antecedentes de IM y niveles más bajos de hemoglobina basal y aclaramiento de creatinina. Angiográficamente, los pacientes con un menor SRI presentaban enfermedad multivaso, un mayor número de lesiones y enfermedad más extensa. También eran más propensos a tener un flujo TIMI basal 0/1, colaterales y lesiones con calcificaciones severas o trombos. Las tienopiridinas solían utilizarse con menor frecuencia en el grupo cuyo SRI era el más bajo en el momento del alta hospitalaria y a los 30 días, pero no al cabo de un año.

Según los autores, la puntuación Syntax basal, la puntuación Syntax residual y el SRI “apuntan a cosas distintas y el papel que juega cada uno de ellos durante la valoración de los pacientes y el proceso de toma de decisiones clínicas es, también, distinto, razón por la cual cada uno de ellos es útil tanto en la práctica como durante la realización de los ensayos clínicos.”

La puntuación Syntax basal puede utilizarse para predecir los resultados de pacientes antes de ser revascularizados y para ayudar a decidir si realizar una PCI o CABG para éste o aquel paciente, aseguran, muentras la puntuación Syntax residual y el SRI “no solo tienen utilidad a nivel pronóstico postoperatorio sino que sirven, también, como guía para la toma de decisiones clínica, en función del grado esperado de revascularización. A menos que se alcance un nivel de revascularización apropiado, la CABG podría ser una mejor alternativa a la PCI.”

Los Inconvenientes del SRI

Dadas las puntuaciones obtenidas en la escala Syntax, por lo general, bajas, de la cohorte ACUITY, el concepto SRI “habrá de ponerse a prueba en un grupo mucho más sólido de pacientes multivaso antes de que pase a ser una herramienta clínica útil,” dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY).

En entrevista telefónica con TCTMD, advirtió que si bien valorar el porcentaje de isquemia resuelto por la PCI al que apunta el SRI es una idea interesante, empaña la importancia de la cantidad de isquemia basal. Por ejemplo, revascularizar un alto porcentaje de enfermedad arterial coronaria (EAC) podría tener poca relevancia clínica si la carga de enfermedad del pacientes era, para empezar, demasiado baja, explicó.

Por otro lado, añadió, “si empezamos con una puntación Syntax del 45% y dejamos atrás el 10%, esto nos daría un SRI del 80%. No obstante, este 10% residual nos está diciendo mucho de la isquemia. Por eso la puntuación residual Syntax es mejor que el SRI.”

Lo positivo, aunque el énfasis suelen ponerse sobre la puntuación basal obtenida en la escala Syntax para la estratificación del riesgo y la opción de este o aquel tratamiento “asume que todas las PCI son iguales,” dijo el Dr. Moses, es que esta investigación revela que “lo que importa es la efectividad inherente a cada interveción.”

Las OTC (oclusiones totales crónicas) son una razón frecuente para no completar una revacularización, observó el Dr. Emmanouil S. Brilakis, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos del Norte de Texas (Dallas, TX), en entrevista telefónica con TCTMD. Salvo en centros experimentados, el éxito en el tratamiento de estas lesiones oscila en torno al 60% en EE.UU., si bien este número puede aumentar con la adopción de nuevas tecnologías, técnicas y una mayor formación, dijo.

Además, el Dr. Brilakis expresó su preocupación sobre la proliferación de escalas. Aunque la utilidad de la escala básica Syntax para el guiado del tratamiento está bien establecida, dijo, “tener que calcular una puntuación antes de la intervención y, luego, después según criterios clínicos puede ser todo un reto en la práctica.” No obstante, si la entrada de datos QCA y el cálculo de las puntuaciones pudiese automarizarse, ayudaríamos a que la obtención de puntuaciones en las citadas escalas no fuera una carga como tal, añadió.

Nota: El Dr. Généreux y varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

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Fuente:
Généreux P, Campos CM, Yadav M, et al. Reasonable incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention: the SYNTAX Revascularization Index. EuroIntervention. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Généreux dijo haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular y Cardiovascular Systems y ser consultor de Cardiovascular Systems.
• El Dr. Brilakis dijo haber recibido honorarios como conferenciante o consultor de Abbott Vascular, Asahi, Boston Scientific, St. Jude Medical y Terumo.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Abbott Vascular y Boston Scientific.

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