Un Nuevo Método basado en la ATC resulta Prometedor para la Identificación de Lesiones Importantes a nivel Funcional
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Calcular el gradiente de contraste en una arteria realizando, además, una evaluación anatómica estándar mediante angiografía tomográfica computerizada (ATC) podría ser una alternativa no invasiva aceptable a la reserva fraccional de flujo (FFR) para la identificación de estenosis coronarias funcionalmente relevantes, según un estudio publicado en Internet el pasado 13 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Esta nueva técnica emplea una tomografía computerizada con una fila de detectores 320 (Aquilion ONE, Toshiba Medical Systems, Tokio, Japón), que permite tomar imágenes de un único latido de todo el árbol coronario, a fin de determinar el gradiente de atenuación transluminal, también llamado TAG320, para abreviar.
El Dr. Sujith K. Seneviratne, del Centro Medico Monash (Clayton, Australia) y sus colegas analizaron 54 pacientes estables (78 vasos) que se sometieron a una ATC valorando el TAG320 y la FFR al cabo de 2 meses.
Treinta vasos (38%) de toda la cohorte cumplieron el umbral de estenosis importante a nivel funcional (FFR ≤ 0.80). En un análisis bootstrap que utilizó un valor de corte determinado retrospectivamente, el TAG320 predijo lesiones importantes con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 74%, un valor predictivo positivo del 67% y un valor predictivo negativo de casi el 83%.
El área bajo la curva de este abordaje conjunto de valoración TAG320 + ATC fue 0.88. Además, 2 pruebas estadísticas confirmaron un valor incremental derivado de incorporar el TAG320 a la ATC para la detección de FFR importantes (test Wald tP = 0.0001; índice integrado de mejora en la discriminación P = 0.002). El valor predictivo de TAG320 y ATC fue independiente de la presencia de calcificación coronaria (P < 0.001 para TAG320 y ATC).
El TAG320 fue altamente reproducible y funcionó mejor que otro abordaje de mediciones, más simple, denominado diferencia en la opacificación por contraste.
El Abordaje Conjunto podría ser la Solución
“El presente estudio ha demostrado que, por primera vez, la precisión diagnóstica del TAG320…en una TC con una fila de detectores 320, comparado con el estándar funcional invasivo: la FFR,” aseguran el Dr. Seneviratne y sus colegas.
Estudios anteriores han “puesto de manifiesto la alta sensibilidad y valor predictivo negativo de la ATC” aunque, también, revelaron que el método de imágenes se queda corto en puntos como la especificidad y al valor predictivo positivo, dijo el Dr. Seneviratne a TCTMD en comunicación mantenida por email. “El hallazgo de nuestro estudio implica que otro componente de la ATC, que es el estudio del contraste yodado a lo largo y ancho de la estenosis de la arteria coronaria, tiene el potencial de mejorar la precisión diagnóstica de la TC cardíaca para la evaluación de la estenosis de la arteria coronaria.”
Usar este índice confiere una “predicción aceptable de la FFR invasica y podría ofrecer una modalidad no invasica para la detección de estenosis coronarias importantes a nivel funcional,” concluyen los autores que añaden que se necesitan estudios más extenosis que “determinen el valor diagnóstico y pronóstico” del abordaje conjunto.
A pesar de los Resultados ‘Optimistas’ Surgen Dudas
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Andrew J. Einstein, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), asegura que los resultados son más “optimistas” de lo que auguraban anteriores estudios y “vienen a avalar los papeles complementarios de la información anatómica y fisiológica obtenida de los escáneres mediante ATC cororonaria.”
Aunque “todavía estar por ver si el TAG complementa, significativamente, el grado de estenosis en condiciones del mundo real,” observa.
Mostrándose, también, escéptico sobre la aplicabilidad clínica del TAG, el Dr. James K. Min, del Centro Médico Cedars-Sinai (Los Angeles, CA), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que la estrategia es “un método interesante para evaluar a pacientes que podrían sufrir enfermedad arterial coronaria en grado importante. La relativamente baja sensibilidad y especificidad del TAG para el diagnóstico de la isquemia específica de los vasos mediante un estándar de referencia FFR invasivo no es ninguna sorpresa,” dijo, explicando que “la FFR invasiva mide la respuesta hiperémica a la adenosina y el TAG evalúa el gradiente de contraste en reposo.”
Pero para que este método “sea más relevante a nivel clínico, probablemente debería de evaluarse en el marco de la hiperemia coronaria. Por eso, si puede o no aplicarse, de manera rutinaria, a la práctica clínica, todavía está por ver, de ahí que necesitaremos estudios a gran escala que mejoren estos resultados,” sugirió el Dr. Min. Añadió que el valor relativo del TAG comparado con otros nuevos métodos no invasivos para la evaluación fisiológica de las lesiones, como la TC FFR, también merece más investigación.
El Dr. Einstein también propone desarrollar y validar “un software más automatizado para el procesamiento de imágenes” para una “implementación más práctica del TAG…No debería de ser difícil integrar dicho software con una reconstrucción multiplanar curva que es, ahora, el estándar que se utiliza en las estaciones de trabajo para poder leer los escáneres de las ATC coronarias, y así poder determinar, de manera rutinaria, el TAG, sin costes adicionales, mientras leemos el escáner de una ATC coronaria,” concluye.
Fuentes:
- Wong DTL, Ko BS, Cameron JD, et al. Transluminal attenuation gradient in coronary computed tomography angiography is a novel noninvasive approach to the identification of functionally significant coronary artery stenosis: A comparison with fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
- Einstein AJ. TAG—Is it it? Improving coronary computed tomography angiography with the isotemporal transluminal contrast attenuation gradient. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Seneviratne dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante para Toshiba.
- El Dr. Einstein dijo haber recibido financiación de GE Healthcare y Philips Healthcare.
- El Dr. Min no declaró conflicto de interés alguno.
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