Un Nuevo Sistema TEVAR para Disecciones Aórticas Complicadas resulta Prometedor
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Los pacientes que padecen disecciones aórticas agudas, complicadas, tipo B pueden beneficiarse, con total seguridad, de la reparación de la válvula aórtica torácica mediante técnicas endovasculares (TEVAR) con un nuevo injerto de stent, según un estudio presentado el pasado 27 de enero de 2014 en el Congreso anual de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) celebrado en Orlando (Florida).
En base a estos resultados, el sistema de injerto de stent torácico Valiant Captivia (Medtronic, Minneapolis, MN) recibió una indicación ampliada para el tratamiento de dichas disecciones de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), el pasado 22 de enero de 2014. El sistema para la colocación del injerto stent ya se había aprobado, con anterioridad, para el tratamiento de daños en los vasos secundarios a enfermedad o traumatismo (lesiones aisladas), excluidas las disecciones.
El Dr. Joseph E. Bavaria, de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), y sus colegas inscribieron a 50 pacientes con disecciones aórticas complicadas agudas tipo B con mala perfusión y/o roturas, de 16 centros de EE.UU. Cada paciente fue tratado con el dispositivo Valiant unos 1.5 días después del debut de la patología realizándose un seguimiento programado de hasta 5 años.
Baja Mortalidad y Episodios Adversos
El éxito quirúrgico fue del 100% con un tiempo operatorio medio de 142.9 minutos y una duración media de la estancia hospitalaria en torno a los 14 días. No hubo ninguna conversión a cirugía abierta; 4 pacientes se sometieron a intervenciones endovasculares secundarias en el plazo de un año.
La mortalidad fue del 8.0% (n = 4) a los 30 días y del 14.0% (n = 7) entre los 31 días y el año. No hubo ningún caso de angulación, fractura ni pérdida de integridad del injerto de stent al cabo de 1 año, aunque sí hubo un caso (3.0%) de endofuga de tipo indeterminado.
A los 30 días, los episodios adversos graves incluyeron taponamiento cardíaco (n = 1), isquemia cerebral (n = 1), ACV (n = 3), paraplegia (n = 2), isquemia de la médula espinal (n = 1) y disección aórtica (retrógrada tipo A; n = 1). La disección aórtica (n = 1) fue la única de estas complicaciones que sobrevino transcurridos 30 días. No hubo ninguna rotura al cabo de un año.
Al cabo de 1 año, el verdadero diámetro de la luz se mantuvo estable o aumentó en el 93.1º% de los pacientes, si bien el diámetro falso de la luz se mantuvo estable o descendió en el 75.9%. Aproximadamente ¾ partes (71.4%) de los pacientes presentaban disecciones que se extendían hasta o más allá de la bifurcación aórtica, y la trombosis falsa de la luz, parcial o completa, pudo observarse en el segmento en el que se implantó el stent en el 90.9% de los pacientes al cabo de 1 año.
El remodelado favorable se observó en la mayoría de pacientes al cabo de 1 año (tabla 1).
Tabla 1. Remodelado del Volumen Lumínico
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6 Meses |
12 Meses |
Regresión Volumétrica de Luz Falsa |
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Expansión Volumétrica de Luz Verdaderaa |
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a Cambio de, al menos, el 10% con respecto a las primeras imágenes postoperatorias.
Cuestiones ‘Importantes’
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Bavaria dijo que los resultados revelan que la “intervención TEVAR para disecciones agudas complicadas tipo B es muy efectiva y segura.”
La nueva indicación de la FDA significa que los médicos ya no tendrán que tecnología fuera de indicación, añadió, si bien la intervención deberían de realizarla, solo, operadores experimentados en esta tecnología ya que la curva de aprendizaje es “un poco más complicada.” La intervención TEVAR también se debería de seguir estudiando en otros tipos de disecciones, advirtió el Dr. Bavaria.
“Mi bola de cristal me dice que vamos a terminar utilizando, frecuentemente, las intervenciones TEVAR para todo tipo de disecciones tipo B, según vamos acumulando más datos sobre sus efectos beneficiosos,” dijo, añadió que habrá más estudios a este respecto, sobre todo los estudios elaborados por la STS así como por la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS). “Ceo que este es un hito importante en la aplicación de la intervención TEVAR para el manejo de patologías aórticas agudas que suelen ser amenazantes para la vida.”
Cautela ante un Uso Generalizado
El Dr. Philip P. Goodney, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock (Lebanon, NH), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “las tendencias actuales en torno al manejo de las disecciones torácicas complejas sigue evolucionando.” Sin embargo, añadió, “algunas complicaciones (tales como la disección retrógrada del arco aórtico) siguen siendo problemáticas, aún en manos expertas.”
Algunas otras cuestiones pendientes incluyen “la diseminación de esta tecnología, así como una comparativa aleatorizada del tratamiento médico,” comentó. “Aunque los centros experimentados de este estudio lograron buenos resultados, muchos se muestran cautos con respecto a un uso extendido fuera del ámbito de los centros de excelencia. Además, determinar qué pacientes necesitan ser intervenidos y cuáles un manejo conservador, sigue siendo una cuestión interesante aunque controvertida.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes fue de 57.2 años, siendo la cuarta parte, varones.
Se implantaron una media de 1.4 dispositivos para tratar longitudes medias basales en las disecciones de 196.9 ± 67.1 mm. La rotura de la entrada aórtica proximal se cubrió en todos los pacientes, sin errores de alineación.
Fuente:
Bavaria JE. Outcomes of TEVAR in acute, complicated type B aortic dissection: Results from the Valiant US-IDE study. Presented at: Society of Thoracic Surgeons Annual Meeting. January 27, 2014.
Declaración:
- El Dr. Bavaria dijo ser investigador de los ensayos TEVAR de Cook, Gore y Medtronic.
- El Dr. Goodney no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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