Un Panel de la FDA Rechaza el Cangrelor para las Indicaciones PCI y Terapia Puente
Tras revisar los datos de varios e importantes ensayos que estudiaron los efectos del nuevo agente antiplaquetario, cangrelor, un panel asesor de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) ha desaconsejado la aprobación de este fármaco para dos indicaciones.
El Comité Asesor sobre Fármacos Renales y Cardiovasculares votó 7 a 2 contra la aprobación de cangrelor (The Medicines Company, Parsippany, NY), un inhibidor intravenoso de acción rápida del receptor P2Y12, como reductor de los episodios trombóticos, incluida la trombosis del stent en pacientes sometidos a PCI. El panel también votó, unánimemente, contra el uso de dicho fármaco como terapia puente o para el mantenimiento del tratamiento antiplaquetario en pacientes de alto riesgo de sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) que están a la espera de someterse a cirugía.
El panel esuchó las presentaciones del fabricante del fármaco así como de los investigadores de importantes ensayos sobre el cangrelor realizados durante estos últimos años.
Las Hemorragias Preocupan en lo referido a las PCI
Comparados con el clopidogrel, los resultados en pacientes PCI han sido, principalmente, positivos para el cangrelor, si bien con ciertas advertencias. Más recientemente el CHAMPION-PHOENIX, publicado en abril de 2013 en el New England Journal of Medicine, reveló que cangrelor reduce, notablemente, los episodios isquémicos en todo el espectro de pacientes PCI.
En el estudio, casi 11.000 pacientes sometidos a PCI electiva o urgente fueron aleatorizados a un bolo e infusión de cangrelor o una dosis de carga de 600 mg o 300 mg de clopidogrel. CHAMPION-PHOENIX cumplió tanto su punto final primario (mortalidad por todas las causas, IM, revascularización condicionada por la isquemia o trombosis del stent) como secundario de eficacia (trombosis del stent) a las 48 horas, manteniéndose los resultados a los 30 días El índice de hemorragias severas GUSTO (punto final primario de seguridad) fue tímidamente más alto en el grupo que recibió cangrelor que en el que recibió clopidogrel, si bien esta diferencia fue irrelevante.
Además, un meta-análisis presentado en septiembre de 2013 en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Amsterdam (Países Bajos) y publicado, simultáneamente, en The Lancet, confirmó un descenso de los episodios perioperatorios con el cangrelor, comparado con el clopidogrel, si bien acentuó, más si cabe, las desventajas hemorrágicas. El estudio incluyó los 3 ensayos CAHMPION, el anteriormente citado PHOENIX, así como el PCI y el PLATFORM, parar un total de unos 25.000 pacientes.
A las 48 horas, cangrelor redujo el riesgo combinado de muerte, IM, revascularización condicionada por la isquemia o trombosis del stent (resultado primario de eficacia) en un 19%, comparado con el clopidogrel; hallazgo que se mantuvo a los 30 días. Individualmente, la mortalidad solo fue algo más baja con cangrelor. No hubo diferencia alguna en el índice de hemorragias severas GUSTO (resultado primario de seguridad), que fue del 0.2% en ambos grupos así como tampoco en los índices de transfusión sanguínea, si bien cangrelor se asoció a más hemorragias leves GUSTO que clopidogrel (16.8% frente al 13.0%; P < 0.0001).
Datos Iniciales Positivos de la Terapia Puente
En lo que a la segunda indicación se refiere, el uso de cangrelor como terapia puente, han pasado dos años desde la publicación del ensayo BRIDGE en el Journal of the American Medical Association, concretamente en enero de 2012, ensayo que reveló que cangrelor es capaz de mantener los niveles de inhibición plaquetaria asociados a un menor riesgo de episodios trombóticos sin aumentar las hemorrasgias secundarias a las intervenciones CABG en pacientes que necesitan interrumpir el tratamiento antiplaquetario antes de someterse a cirugía.
Para el ensayo, 210 pacientes víctimas de síndrome coronario agudo (SCA) o tratados con un stent coronario (stent de metal desnudo-SMD o stent liberador de fármacos-SLF) que interrumpieron el tratamiento con tienopiridinas antes de someterse a una intervención CABG fueron aleatorizados a recibir cangrelor o placebo entre 48 horas y 7 días. El tratamiento puente se interrumpió entre 1 y 6 horas antes de la cirugía.
Muchos más pacientes tratados con cangrelor cumplieron el punto final primario de eficacia de un nivel PRU < 240, según la prueba VerifyNow (Accumetrics, San Diego, California), a través del período a tratamiento que pacientes tradados con placebo (98.8% frente al 19.0%; riesgo relativo-RR ajustado 5.2; IC del 95% 3.3-8.0; P < 0.001). Estos niveles de reactividad se alcanzaron con independencia de la anterior dosis de tienopiridina y del momento de interrupción del tratamiento.
Necesidad No Cubierta de Intervencionistas
El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), que formó parte en las reuniones del panel de la FDA y presentó datos a favor de cangrelor, dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “el fármaco presenta un evidente perfil de eficacia y seguridad y cubriría una necesidad no satisfecha para pacientes que se someten a una PCI.”
La ausencia de un cardiólogo intervencionista en el panel asesor fue “desafortunada,” concluyó, “lo que dificulta que este colectivo aprecie las implicaciones que tiene y lo importante que es evitar episodios perioperatorios graves tales como la trombosis del stent.”
Fuente:
US Food and Drug Administration. FDA briefing document for the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee (CRDAC). Accessed February 13, 2014.
Declaración:
- Los ensayos CHAMPION-PHOENIX, PLATFORM y PCI están financiados por The Medicines Company.
- El Dr. Stone dijo ser consultor de Boston Scientific.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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