No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el neurólogo intervencionista Dr. Tudor G. Jovin, del Centro Médico de la Universidad de Pittsburg (Pittsburgh, PA), tildó el estudio de “interesado” y, básicamente, de un intento de justificar la participación de cardiólogos intervencionistas en este campo. 

“Simpatizo con un buen número de especialistas que realizan esta intervención,” comentó, pero afirmar, basándonos en esta limitada base de datos, que los cardiólogos intervencionistas están cualificados para realizar intervenciones de ACV agudos “es un poco preocupante.”

El Dr. Nay Htyte, del Centro Médico Ochsner (NuevaOrleans, LA) y sus colegas analizaron a 124 pacientes consecutivos con ACV isquémicos agudos (media de edad 65 años: el 48% varones) sometidos a terapias basadas en catéter en su centro, entre 2006 y 2012. Uno de cada 8 pacientes recibieron un activador tisular del plasminógeno IV antes de someterse a la intervención. Tanto la anticoagulación intraoperatoria como los dispositivos se emplearon a juicio del operador.

La puntuación media obtenida en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) fue de 15.0 y el tiempo medio puerta-balón de 4 horas, 17 minutos. La reperfusión quirúrgica, definida como un flujo TICI (trombólisis postoperatoria en el infarto cerebral) > 2 fue alcanzada por el 81%. 

Los Resultados Neurológicos Influyen tanto en la Edad como en el Éxito de la Reperfusión

En líneas generales, la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fue del 25% y del 26%, respectivamente. La probabilidad de obtener un buen resultado neurológico (puntuación ≤ 2 en la  escala modificada Rankin), el punto final primario, se redujo cuanto mayor era la edad, con la presencia de múltiples comorbilidades y con el fracaso de la revascularización. 

En pacientes de menos 65 años, el índice de buenos resultados neurológicos fue del 64%, comparado con el 36% para pacientes más ancianos (P = .002). Se observó la misma dicotomía en el umbral de 80 años (del 55% frente al 30%; P = .021). A los pacientes sin comorbilidades también les fue mejor que a los pacientes pluripatológicos cuyo riesgo de sufrir ACV es mayor (diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y antecedentes de ataque isquémico transitorio/ACV; del 83% frente al 35%; P = .014). Y los pacientes cuyas reperfusiones tuvieron éxito arrojaron un mejor resultado neurológico en el 57% de los casos frente al 17% de aquellos en quienes las intervenciones fueron un fracasos (P < .001).

Se observaron los mismos patrones para la mortalidad a los 30 días. 

En líneas generales, el 29% de los pacientes sufrieron complicaciones perioperatorias, incluidas hemorragias intracraneales durante la hospitalización índice en el 23%. Cuatro pacientes sufrieron complicaciones intraoperatorias graves: 2 disecciones de aorta intracraneal, 1 edema cerebral y 1 hemorragia por reperfusión.

No hay Diferencias entre Cardiólogos y Neurólogos 

Tanto los cardiólogos intervencionistas como los neurointervencionistas trataron a proporciones similares de pacientes (del 46% y 53%, respectivamente), no observándose diferencia alguna entre unos y otros especialistas en los índices del resultado primario, den la muerte durante la hospitalización índice, la mortalidad a los 30 días, en la puntuación media obtenida en la escala NIHSS ni en el tipo de lesión. Se observó una cierta tendencia hacia la ocurrencia de más complicaciones perioperatorias en aquellos pacientes tratados por neurointervencionistas.

Cabe destacar que lograr un flujo TICI ≥ 2 con posterioridad a la intervención fue similar entre ambos tipos de especialistas a pesar de que se observó una clara preferencia para la angioplastia con balón y los stents entre los cardiólogos intervencionistas (utilizados en el 60% de sus pacientes) y la trombectomía mecánica con o sin implantación de stents entre los neurointervencionistas (utilizada en el  6% y 86% de sus pacientes, respectivamente). 

¿Una Declaración Política?

“Esta es más una declaración política que un manuscrito científico,” aseguró el Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Aunque los autores hablar de un manejo multidisciplinar en equipo de los ACV en Ochsner, resulta sorprendente que solo los cardiólogos fueran los autores de este manuscrito. 

“Estamos en la era de grandes ensayos aleatorizados multicentro,” dijo el Dr. Meyers y, llegados a este punto, “la publicación de datos no aleatorizados y no adjudicados no es constructiva.”

Con respecto a las complicaciones, el Dr. Jovin advirtió que los episodios se recopilaron en una revisión retrospectiva de los historiales médicos, “lo cual es todo un problema.” Además, añadió, “no queda claro si un neurólogo, alguien que no está familiarizado con las puntuaciones Rankin, verdaderamente, alcanzó los resultados marcados.” Ante limitaciones metodológicas como estas, “le doy muy poco valor a la precisión de este estudio,” dijo.

El Dr. Meyers observó que los cardiólogos intervencionistas utilizaron, preferentemente, angioplastias con stents en el 60% de sus pacientes a pesar del hecho de que esta estrategia es experimental y se utilizó, presumiblemente, sin la aprobación de la Junta de Revisión Institucional. 

Advirtió que aunque los estándares de formación para que los neuroradiólogos realicen intervenciones de ACV llevan vigentes desde el año 2010, los cardiólogos intervencionistas no reciben formación específica en el manejo de los ACV agudos, incluidos ejercicios en materia cognitiva y quirúrgica. “Con frecuencia los cardiólogos intervencionistas tienen la siguiente opinión: ‘Somos especialistas vasculares universales, especialistas no solo en los vasos sanguíneos sino en lo que hay al final de estos.”

El Dr. Jovin dijo que un problema importante es tanto el muy bajo volumen de intervenciones ACV agudos realizados en Ochsner como no apreciar las dimensiones múltiples que tiene el tratamiento encaminado en obtener buenos resultados con los ACV agudos lo cual refleja la limitada experiencia. 

“Lo primero que tenemos que hacer es demostrar el beneficio de esta intervención en ensayos aleatorizados,” dijo el Dr. Jovin. “Afortunadamente hace poco que ya contamos con datos como estos. No obstante, me gustaría resaltar que estos ensayos revelaron, solo, beneficios cuando fueron operadores experimentados y formados los que realizaron estas intervenciones.”

La propia reivindicación de los autores aludiendo a una “falta de personal”, no está clara, dijo el Dr. Jovin, dado que en todo el país, cada operador con formación neurológica ha realizado, solo, 10 intervenciones. “El problema son los hospitales concurrentes. Romper estas barreras interhospitalarias es una forma más lógica de hacer frente a esta falta. La respuesta no es invitar a cardiólogos intervencionistas poco formados,” explicó.

Un Abordaje ‘Responsable’ 

No obstante en comunicación por email con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Christopher J. White, también del Centro Médico Ochsner respondió que el propósito primario de los investigadores fue analizar qué factores que influyeron en los resultados afectados tras la intervención del ACV, no para ‘comparar’ neurointervencionistas y cardiólogos. Fue, solo, un parámetro que analizamos ya que resultó evidente que el hecho de que ambos grupos emplearan abordajes distintos para el manejo de ACV agudos, stents frente a dispositivos de trombectomía, no hizo que los resultados variaran en uno u otro sentido.”

El Dr. White afirmó: “En Ochsner hemos tomado un abordaje muy responsable a la hora de realizar intervenciones en ACV. Siempre trabajamos con un equipo que incluye a un neurólogo especializado en el manejo de ACV para poder contar con sus conocimientos neurológicos antes, durante y después de la intervención.

“Creemos que la reperfusión de los ACV está infrautilizada en EE.UU. debido a la falta de neurointervencionistas,” concluyó el Dr. White. “Si los cardiólogos intervencionistas pueden lograr resultados similares con la ayuda de neurólogos, entonces podremos ofrecer tratamientos de reperfusión a más pacientes que sufren ACV. Yo diría que nuestro abordaje está muy centrado en el propio paciente, si bien las críticas de los neurointervencionistas parecen interesadas.”

Declaraciones:

• Los Dres. Htyte, White, Jovin y Meyers no declararon conflict de interés alguno.

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