Cinco años después de ser implantados con un andamiaje bioabsorbible (BRS), los vasos tratados revelan signos de una notable recuperación, según un pequeño subestudio de imágenes del ensayo ABSORB B que se publicará en el número del próximo 9 de diciembre de 2014 en el Journal of the American College of Cardiology.

“En líneas generales, nuestras observaciones OCT (tomografía de coherencia óptica) sugieren una respuesta de curación vascular favorable con la amplificación de luz tardía, un aumento de la simetría luminal, permeabilidad de la rama lateral, reabsorción completa del filamento y formación de una capa tisular potencialmente protectora,” aseguran los autores.

En el importante ensayo piloto 2006, 30 pacientes con angina estable o inestable o isquemia silente recibieron una versión inicial del stent vascular bioabsorbible (SVB) Absorb (1.0; Abbott Vascular), un andamiaje bioabsorbible de balón expandible con un núcleo de ácido poli-L-láctico y un recubrimiento de ácido poli-D,L-láctico liberador de everolimus.

Para el subestudio, investigadores dirigidos por la Dra. Evelyn Regar, del Centro Médico de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), emplearon imágenes obtenidas mediante OCT cualitativa y cuantitativa para evaluar la respuesta vascular de 8 pacientes a los 5 años.

El Andamiaje Desaparece

En la angiografía no se observa estenosis binaria alguna. Los filamentos del andamiaje ya no eran visibles gracias a una reabsorción completa, aumentando el área media de a luz de 5.03 mm² en el 2º año hasta 6.39 mm² al cabo de 5 años (P = .02), cercano al nivel basal (6.91 mm²). Además, la excentricidad de la luz descendió de 0.24 a nivel basal hasta 0.15 a los 5 años (P < .05).

Se observó una capa rica en señal, consistente en la capa neointimal, filamentos reabsorbidos y tejido fibroso preexistente entre el extremo de la luz y la lámina elástica interna en todos los pacientes, lo cual evidencia que la luz estaba siendo protegida de los componente subyacentes de la placa. Los valores medios para el grosor medio, mínimo y máximo de esta capa fueron de 330 µm, 150 µm y 570 µm, respectivamente, si bien la simetría media (coeficiente de grosor mínimo a máximo) fue de 0.26.

El análisis OCT también arrojó información sobre la morfología de la “neoplaca”, una consolidación de la placa subyacente, de los filamentos biodegradados y de la neoíntima que recuerda a la aterosclerosis nativa. El grosor mínimo medio del casquete estuvo en torno a 310 µm. Según el mapeo de la neoplaca, se observó placa con núcleo necrótico o mixta en más de un cuadrante en 7 pacientes. La comparstiva con imágenes anteriores no arrojó evidencia alguna de acumulación de núcleo necrótio de novo de origen adluminal.

En un paciente, no obstante, se observó un fibroateroma de casquete fino en el segmento de andamiaje distal con alteración del casquete y presencia de un trombo pequeño. Un segundo vistazo a las anteriores imágenes obtenidas mediante OCT reveló una posible discontinuidad del andamiaje a los 4 meses.

Las Características de la OCT Sugieren la Estabilización de la Placa

El análisis de atenuación se utilizó para caracterizar cuantitativamente el área rica en señal y la neoplaca. Las regiones de alta atenuación se han asociado a un núcleo necrótico o macrófagos de alto riesgo y las áreas de baja atenuación a un vaso sano, a grosor intimal o a placa calcificada. La atenuación media por paciente dentro de la capa rica en señal fue de 1.77 mm^-1. Las capas superficiales (primeras 200 µm) arrojaron una atenuación baja con áreas de alta atenuación localizadas más profundamente en la placa.

Todas las ramas laterales fueron permeables, arrojando un flujo TIMI grado 3. A los 5 años, se identificaron puentes neointimales en 13 ramas laterales. El grosor medio de los puentes neointimales se redujo de 341 µm a los 2 años hasta 227 µm a los 5 años (P < .001).

El análisis OCT de los stents liberadores de fármacos (SLF) convencionales implantados a la vez que el SVB Absorb arrojaron una cobertura neointimal por encima del 95%, sin filamentos mal apuestos. No obstante, se observó neoaterosclerosis en todos los dispositivos metálicos.

Según los investigadores, la amplificación de luz tardía se atribuyó al remodelado exterior en estudios en animales así como a un descenso de la carga de placa en ensayos clínicos. El hallazgo es, también, congruente con los hallazgos IVUS (ecografía intravascular) en una cohorte más grande del ABSORB, entre los 6 meses y dos años, así como el seguimiento por tomografía computarizada realizado a los 5 años, añaden.

Para poner a prueba la idea de que el crecimiento neointimal post-reabsorción del BRS podría ser una barrera que frenara la exposición de los componentes de la placa trombótica al torrente sanguíneo, la llamada hipótesis del “sellado de la placa”, los investigadores se centraron en la capa rica en señal de la placa más próxima a la luz. El grosor mínimo de 150 µm está muy por encima del umbral de 65-µm que se acepta como el inicio de alto riesgo para rotura de la placa, observan, sugiriendo que “esta capa rica en señal podría proteger frente a una trombosis muy tardía del andamiaje o un trombosis de novo por avance de la placa y posterior rotura.”

Hallazgos Favorables que, sin embargo, requieren Cautela

En un editorial que acompaña al estudio los Dres. Nieves Gonzalo, del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España), George D. Dangas, del Centro Médico del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY) y Borja Ibañez, del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, Carlos III (Madrid, España), aseguran que los “datos más emocionantes” son los relacionados con el patrón de curación del vaso, lo que “sugiere que un implante SVB es capaz de generar una respuesta tisular favorable.” La ventaja putativa que presenta sobre los stents metálicos, añaden, es que “el proceso de curación parece incorporar una generación inicial de un nuevo casquete fibroso seguido de la consiguiente disolución del andamiaje, dejando un segmento coronario no enjaulado.”

No obstante, el editorial también recomienda cautela. Aunque la capa rica en señal del tejido que separa la placa de la luz se reivindica como un marcador indirecto de la curación vascular “no tenemos evidencias de que este tipo de respuesta tisular sea capaz de ejercer un papel profiláctico clínicamente relevante,” explican.

El estudio se ve muy limitado por el pequeño tamaño de su muestra así como por su población de pacientes altamente seleccionada, advierten el Dr. Regar y sus colegas. Además, sin información sobre las características de la placa antes de la implantación del andamiaje, cualquier exploración del rendimiento del dispositivo con respecto a placas vulnerables confirmadas sigue siendo pura especulación, aseguran.

Otra cosa que desconocemos es el impacto que ejerce el BRS sobre la lesiones en bifurcación, que fueron excluidas del ABSORB A, observan los editorialistas. Aunque la permeabilidad de las ramas laterales pequeñas se vio, inicialmente, “enjaulada” por los andamiajes es esperanzadora, estas no pueden considerarse verdaderas bifurcaciones desde un punto de vista intervencionista, añaden.

Por último, advierten que el andamiaje implantado en pacientes del ABSORB A varía con respecto a la presente iteración, que tiene una estabilidad mecánica inicial mucho más alta así como un tiempo de reabsorción mucho mayor.

Necesitamos Confirmación Clínica

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los diferentes análisis OCT e IVUS a largo plazo así como los estudios de vasomoción del Absorb confirman que la progresiva amplificación de la luz, la circularidad del vaso, la regresión de la placa y las respuestas vasomotoras normalizadas son “altamente esperanzadoras.”

“Esperamos que todo esto se traduzca en mejores resultados a los 5 años con el SVB Absorb comparado con el SLF metálico,” añadió, una posibilidad que se está poniendo a prueba en el ensayo aleatorizado a gran escala ABSORB IV.

El Dr. Stone dijo que la idea del sellado de la placa resulta “intrigante si bien necesita correlación clínica,” la cual podría venir del estudio PROSPECT Absorb.

“Todo esto es sumamente prometedor,” concluyó, “y los siguientes 5 o 10 años nos dirán si los andamiajes bioabsorbibles son, ciertamente, el siguiente gran avance que todos estamos esperando en cardiología intervencionista.”

2. Gonzalo N, Dangas G, Ibanez B. Long-term favorable coronary healing after bioresorbable scaffold implantation: insights from OCT [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2357-2359.

Declaraciones:

• Los Dres. Regar, Gonzalo y Ibañez no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Dangas dijo ser miembro de la junta asesora de Abbott Vascular y haber recibido honorarios como conferenciante de St. Jude Medical y Terumo.
• El Dr. Stone dijo ser consultor de REVA e investigador co-principal del ensayo PROSPECT II.

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