Un Pequeño Estudio Sugiere que la Protección con Filtro es Más Eficaz que la Inversión del Flujo en la Implantación de Stents Carotídeos
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En paciente sometidos a la implantación de un stent en la arteria carótida (SAC) mediante abordaje femoral, la protección con filtro podría resultar más eficaz en la reducción de la incidencia, número y tamaño de nuevas lesiones cerebrales isquémicas que la inversión del flujo, o que la protección proximal, según un pequeño estudio piloto publicado en Internet el pasado 1 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Daniel Giansante Abud, de la Universidad de São Paulo (São Paulo, Brasil) aleatorizaron a 40 pacientes consecutivos con estenosis de la arteria carótida internal de, casi, el 50%, a someterse a una SAC con el sistema de inversión del flujo GORE (n = 21; WL Gore and Associates, Flagstaff, AZ) o con el alambre-guía EZ (n = 19; Boston Scientific, Natick, MA), entre marzo de 2011 y julio de 2012.
Se realizaron IRM y valoraciones neurológicas entre 6 y 24 horas después de la SAC, repitiéndose la valoración neurológica a los 3 meses. Las características basales, incluida la edad, las enfermedades comborbidas y el grado de estenosis aórtica, no variaron, sustancialmente, entre los 2 grupos.
Menos Lesiones Nuevas con el Filtro
Por lo general, el uso de la protección con filtro durante la SAC resultó en un mayor descenso de la incidencia (cociente de probabilidades-CP 4.85; IC del 95% 1.08-21.76), número y tamaño de nuevas lesiones cerebrales isquémicas que el uso de la inversión del flujo. Los pacientes con inversión del flujo solían tener índicas más altos de lesiones ipsilaterales y más lesiones ipsilaterales que bilaterales (tabla 1).
Tabla 1. Puntos Finales Primarios
Nuevas Lesiones Isquémicas |
Inversión del Flujo |
Protección con Filtro |
Valor P |
Incidencia |
47.6% |
15.8% |
0.03 |
Número, media |
2.61 |
0.73 |
0.05 |
Tamaño, mm |
2.23 |
0.81 |
0.05 |
No hubo incidentes del punto final secundario de episodios cardíacos y cerebrovasculares adversos graves (MACCE) en ninguno de los dos grupos ni intrahospitalariamente ni tras 3 meses de seguimiento. Aunque no hubo ninguna diferencia en la lesiones cerebrales isquémicas definitivas a los 3 meses entre uno y otro grupo, el FLAIR-MRI demostró que la protección con filtro desencadenó un descenso en el número (0.40 frente a 0; P = 0.05) y tamaño (1.34 mm frente a 0 mm; P = 0.05) de las lesiones cerebrales isquémicas definitivas.
Todas las intervenciones las realizó el mismo operador, en el mismo laboratorio de angiografías, usando para ello las mismas IRM, los mismos stents y las mismas dosis de heparina, aspirina y clopidogrel. El tiempo medio por intervención fue mayor en el grupo sometido a inversión del flujo que en el que recibió protección con filtro (22.41 min frente a 16.78 min; P < 0.001), si bien el tiempo medio de protección fue más corto (4.49 min frente a 5.32 min; P = 0.02). No obstante, con independencia del tipo de protección, todas las intervenciones se realizaron en 34 minutos. No hubo ninguna complicación clínica, técnica ni secundaria al dispositivo durante ninguna intervención.
Con el Perfil Simple o el Filtro se Obtienen Mejores Resultados
El Dr. Abud y sus colegas aseguran que las diferencias en los tiempos de intervención y protección “probablemente no justifiquen las diferencias observadas en los puntos finales primarios obtenidas pero sí demuestren que el dispositivo de protección con filtro es más sencillo de utilizar que el sistema de inversión del flujo.”
Además sugieren que los peores resultados obtenidos en el grupo sometido a inversión del flujo podrían deberse a un mayor diámetro (9.5 Fr) de la vaina del balón de inversión de flujo así como a su mayor rigidez, comparado con el catéter guía (7.0 Fr) utilizado en el grupo que recibió el filtro. “El mayor tamaño y la mayor rigidez de la vaina del balón GORE posiblemente aumentaron la tensión de cizallamiento en las paredes arteriales durante la cateterización carótida, fomentando la liberación de microembolismos desde las placas,” aseguran.
Comparado con otros estudios de la literatura médica, su hallazgos sobre la protección con filtro “estuvieron entre los mejores resultados SAC descritos y fueron incluso parecidos a los resultados de la endoarterectomía estándar de carótida,” aseguran el Dr. Abu y sus colegas. Atribuyen esto a la experiencia del operador con la SAC, al uso de anestesia general, que, probablemente, minimizó el riesgo de accidentes por movimiento y al perfil del dispositivo de protección con filtro.
Futuro ensayos SAC deberían de comparar las distintas técnicas de protección con el mismo dispositivo de protección embólica en cada brazo, así como la prueba de dispositivo Filterwire frente a otros dispositivos de protección embólica, concluyen los autores.
La Selección de Pacientes es Clave para el Éxito
“La clave es que debemos dejar de discutir qué dispositivo de protección embólica es mejor y empezar a pensar cuál es mejor para qué paciente determinado,” replicó el Dr. L. Nelson Hopkins, del departamento de Neurocirugía de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), en entrevista telefónica con TCTMD. “Hay situaciones en las que sabemos que los filtros de protección embólica proximal no resultan tan bien y en las que se obtienen muy buenos resultados, específicamente, en pacienes recientemente sintomáticos con placa inestable.”
El Dr. Hopkins dijo que la sugerencia hecha por los autores del estudio de que el dispositivo de inversión del flujo tiene más probabilidades que un filtro de liberar microembolismos, sencillamente, no es cierto.
“No hace falta ser ninguna lumbrera para saber que cruzar una placa que se ha roto recientemente con un filtro, sea lo pequeño que sea, va a aumentar el riesgo,” dijo. Por ejemplo, “alguien que es sintomático desde hace poco, probablemente, presente una fea rotura con una alta carga de placa, algo que podemos confirmar mediante Doppler y otros estudios no invasivos. Este es uno de esos ejemplo en el que nos interesa utilizar protección embólica proximal.”
Además, si la region de la lesión es especialmente tortuosa, “lo mejor es no meter ahí ningún filtro,” explicó el Dr. Hopkins. “Si no tenemos una buena ‘zona de aterrizaje’ para nuestro filtro, quizá nos intereea usar protección proximal, también. Estos son dispositivos muy complementarios y deberíamos de centrarnos en usarles, convenientemente, en poblaciones adecuadas de pacientes.”
El Dr. Hopkins dijo que en un ensayo esponsorizado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), el dispositivo proximal Gore reveló “resultados extraordinamiente buenos,” y añadió que hay una curva de aprendizaje para usarlo que podría explicar los resultados obtenidos por los investigadores brasileños.
Fuente:
de Castro-Afonso LH, Abud LG, Rolo JG, et al. Flow reversal versus filter protection: A pilot carotid artery stenting randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Abud y Hopkins no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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