Un Prometedor Antiplaquetario en la Prevención Secundaria de la EAP
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Los nuevos resultados que arroja el nuevo fármaco antiplaquetario vorapaxar han devuelto las esperanzas de que la terapia médica sea capaz de mejorar los resultados de pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Aunque el vorapaxar no influyó, de forma concluyente, en los episodios cardiovasculares, sí fue capaz de reducir tanto la revascularización arterial periférica como la hospitalización por isquemia agua de las extremidades. Los hallazgos, extraídos de un subanálisis del ensayo TRA2P-TIMI 50, se publicaron en Internet, previo a su edición impresa en Circulation y fueron presentados en el seminario web de la Asociación Americana del Corazón (AHA) que se celebró el pasado 20 de junio de 2012.
El Dr. Marc P. Bonaca, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) y sus colaboradores estudiaron a 3.787 pacientes con EAP que formaban parte del ensayo doble ciego, aleatorizado TRA2P-TIMI, que comparó los efectos de 2.5 mg de vorapaxar frente al placebo en 26.449 pacientes con antecedentes de IM, ACV o EAP durante un seguimiento medio de 2.5 años.
En líneas generales, los resultados del ensayo, presentados en las sesiones científicas anuales i2 del Colegio Americano de Cardiología celebradas en Chicago (Illinois) revelaron un descenso relativo de casi el 13% en el compuesto primario (IM, ACV y muerte CV) con el vorapaxar (9.3% frente al 10.5% con el placebo; cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.87; IC del 95% 0.80-0.94; P < 0.001). En cualquier caso, el índice de hemorragias de carácter moderado/grave según GUSTO fue más alto en el grupo que recibió vorapaxar que en el que recibió placebo (4.2% frente al 2.5%; CRI 1.66; IC del 95% 1.43-1.93; P < 0.001).
En los datos recién presentados, los pacientes con EAP mostraron cierta tendencia hacia una mejora de la eficacia cardiovascular así como a importantes descensos, a nivel estadístico, en puntos finales secundarios. No obstante, el índice de hemorragias de carácter moderado/grave según GUSTO siguió siendo un problema (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados en Cohorte EAP tras 2.5 Años de Seguimiento
|
Vorapaxar |
Placebo |
CRI |
Valor P |
IM/ACV/Muerte CV |
11.3% |
11.9% |
0.94 |
0.53 |
Hospitalización por Isquemia Aguda de las Extremidades |
2.3% |
3.9% |
0.58 |
0.006 |
Revascularización Periférica |
18.4% |
22.2% |
0.84 |
0.017 |
Índice de Hemorragias Moderadas/Graves según GUSTO |
7.4% |
4.5% |
1.62 |
0.001 |
El vorapaxar inhibe el PAR-1, el receptor predominante para la trombina que hay en la superficie de las plaquetas humanas. El PAR-1 también está expresado en las células musculares lisas vasculares y endoteliales. “Se ha comprobado que la activación de la trombina es mitogénica en la vasculatura, lo que ha llevado a la hipótesis de que la trombina podría provocar episodios vasculares tanto a través de la activación de las plaquetas como de la remodelación adversa de la vasculatura,” explicó el Dr. Bonaca, que advirtió que estos hallazgos abonan la teoría de las vías múltiples.
Grupos dentro de Grupos
“Ha sido interesantísimo ver la evolución de este fármaco en diferentes ensayos clínicos,” dijo el Dr. Neil Zakai de la Universidad de Vermont (Colchester, VT) en un debate que siguió a la presentación del Dr. Bonaca. “Comparado con otros agentes antiplaquetarios tiene un mecanismo de acción completamente nuevo.” No obstante, se preguntó quién podría ser la población ideal de pacientes a la que administrar dicho fármaco, dado que estudios anteriores han sido “algo negativos, sobre todo, en lo concerniente a una mayor índice hemorrágico.”
Aunque el Dr. Bonaca avisó de que “obviamente, esta es una terapia en fase de investigación por lo que cualquier pensamiento sobre un uso clínico real sería meramente especulativo,” resaltando, en cualquier caso, la situación única de los pacientes con EAP, que tienen pocas opciones farmacológicas. Además, podría haber subgrupos dentro de este grupo con un menor riesgo hemorrágico, dijo, como por ejemplo, “todos aquellos pacientes más jóvenes o aquellos que no están en pesos corporales extremos.”
El co-moderador de la sesión, el Dr. Robert O. Bonow, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University (Chicago, IL), catalogó la importancia del análisis de la EAP del ensayo TRA2P-TIMI, ya que pone de relieve cómo la prevención secundaria podría ser beneficiosa en términos de puntos finales más suaves.
Una Nueva Forma de Pensar
Entre tanto, el Dr. Alan T. Hirsch, de la Universidad de Minnesota (Minneapolis, MN), dijo que los cardiólogos podrían encontrarse en un territorio, de algún modo, extraño, cuando tratan la EAP. “Como ensayistas, los médicos suelen centrarse en los órganos finales elegidos pero las piernas están ‘en otro sitio,’” dijo, preguntando si los resultados eran indicativos de la práctica en el mundo real.
Principalmente, a los cardiólogos les interesa la EAP porque ésta identifica a pacientes de riesgo bajo de IM y ACV, reconoció el Dr. Bonaca. No obstante, los presentes hallazgos sugieren que los pacientes con EAP “corren un mayor riesgo de lo que muchos podrían pensar de episodios amenazantes agudos en las extremidades. Creemos que dichos episodios son muy raros pero lo cierto es que, al menos en la población inscrita en el TRA2P-TIMI 50, no lo fueron.”
Teniendo en cuenta las muchas comorbididades de este grupo de alto riesgo y que los pacientes suelen tomar otros agentes antiplaquetarios, lo cierto es que otro fármaco antiplaquetario lo tendría muy difícil a la hora de intentar reducir ostensiblemente el índice de episodios cardiovasculares, dijo.
El co-moderador de la sesión, el Dr. Elliott M. Antman, del Hospital de Muejres de Brigham con sede en Boston (Massachusetts) concluyó: “Estamos hablando de lechos vasculares distintos que englobamos bajo el término aterosclerosis.” Dijo que podríamos necesitar distintos puntos finales de eficacia a la hora de estudiar los distintos tipos de patologías.
Fuente:
Bonaca MP, Morrow DA, Braunwald E, et al. Vorapaxar for secondary prevention in patients with peripheral artery disease: Results from the peripheral artery disease cohort of the TRA2P-TIMI 50 trial. Circulation. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está patrocinado por Merck.
- El Dr. Bonaca dijo haber recibido becas para su investigación de Abbott, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo/Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Novartis, Pfizer y Roche.
- El Dr. Antman dijo haber recibido becas para su investigación de Daiichi-Sankyo.
- El Dr. Hirsh dijo haber recibido becass para su investigación de Aastrom Biosciences, Abbott Vascular, Cytokinetics, Sanofi-Aventis (Centro de Prevención de Colorado) y Viromed así como honorarios como miembro de la junta asesora de AstraZeneca, Merck, Novartis, Pozen y Shire HGT.
- El Dr. Zakai no declaró conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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