Para el estudio, 2 centros iniciaron sendos programas médicos de vía rápida con criterios de inclusión e interrupción diseñados para fomentar extubaciones precoces, menos días en la UCI y ambulación en pacientes seleccionados.

El Dr. Howard C. Herrmann, del Hospital de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA) y sus colegas analizaron los datos de los 99 pacientes (media de edad 85 años) que se sometieron a TAVR transfemorales en 2 centros entre junio y diciembre de 2013:

• Centro A, un hospital terciario universitario, utilizó una vía organizada, en la que un equipo multidisciplinar hizo un seguimiento del programa preoperatorio.
•  Centro B, un hospital comunitario universitario de tamaño moderado, utilizó una vía sistemática inclusiva en la que se intentó una vía rápida en la mayoría de pacientes sometidos a TAVR transfemorales.

Apenas el 40% de los pacientes (n = 39) cumplió los criterios de inclusión de vía rápida.

El Centro A empleó más criterios de exclusión que el centro B. Los protocolos de vía rápida fueron similares en ambos centros salvo allá donde los pacientes fueron derivados tras la realización de la TAVR. En el centro A, los pacientes fueron derivados a la unidad de reanimación post-anestésica donde fueron sometidos a pruebas y luego derivados a una unidad cardíaca intermedia 2 horas después hasta recibir el alta hospitalaria. En el centro B, los pacientes fueron trasladados a una UCI cardiotorácica durante 4 horas mientras se revisaban las pruebas y, tras ser examinados por un intensivista, fueron derivados a planta. 

Según el diseño del estudio, los pacientes sometidos al programa de vía rápida presentaban menos comorbilidades que aquellos que no eran aptos para someterse a dicho programa.

La Mayoría de Pacientes Aptos Completan el Programa

De los 39 pacientes que iniciaron el protocolo de vía rápida, lo terminaron 28 (72%). Más pacientes del centro A que del B completaron, con éxito, el programa (el 94% frente al 57%). El paciente del centro A que no completó el protocolo no fue capaz de seguir adelante por insuficiencia respiratoria y bloqueo cardíaco completo precisando la eventual implementación de un marcapasos así como de soporte inotrópico prolongado. En el centro B, las razones para la interrupción incluyeron cuadros de taponamiento, perforación ventricular, uso prolongado de soporte vasopresor o inotrópico, hipertensión severa y complicaciones vasculares.

De aquellos que iniciaron el programa de vía rápida, 15 precisaron servicios de atención domiciliarios, 2 de residencias asistidas, 2 rehabilitación hospitalaria, 5 las atenciones de un centro especializado en enfermería y 15 ningún servicio adicional tras recibir el alta hospitalaria.

El Programa es Menos Caro que el Tratamiento Estándar 

Tras 30 días de seguimiento, 14 pacientes (88%) del centro A y 10 (77%) del centro B que completaron el programa de vía rápida estaban vivos y habían, ya, sido dados de alta. El único paciente que interrumpió el programa de vía rápida del centro A falleció 6 semanas después de someterse a la TAVR, si bien de 10 pacientes del centro B que interrumpieron el programa a 6 les “iba bien” a los 30 días, según el estudio.

Los pacientes que iniciaron tratamiento de vía rápida acarreaban menos gastos hospitalarios directos, estancias en la UCI y hospitalarias postoperatorias más cortas que aquellos que no iniciaron dicho tratamiento, con independencia de si completaron, o no, el programa (tabla 1).

Tabla 1. Iniciación Programa de Vía Rápida frente a Manejo Estándar: Costes y Duración de la Estancia Hospitalaria

Además, la duración postoperatoria de las estancias hospitalarias y en la UCI fue más corta y los costes directos más bajos entre aquellos que completaron el programa de vía rápida que entre aquellos que lo interrumpieron.

De los pacientes que interrumpieron el tratamiento de vía rápida, “no se observó evidencia alguna de que la atención que recibieron se viese, en ningún momento, comprometida,” aseguran los autores del estudio.

Se espera que Evolucionen los Criterios de Inscripción

El mayor número de interrupciones del centro B con respecto al centro B puede atribuirse al menor número de criterios de exclusión utilizados, explican, lo que hace que planificar la ocupación de camas sea todo un reto. Además, como un “número” de interrupciones de vía rápida se debió a complicaciones operatorias, los autores esperan que estas desciendan a medida que vaya mejorando la tecnología. Algunas de las razones para las interrupciones del centro B también podrían “gestionarse en algunos hospitales con una unidad ‘intermedia’, no disponible” en el centro, sugieren.

A pesar de que el centro A tenía criterios de inscripción más estrictos que el centro B, la puntuación media de debilidad de los pacientes de vía rápida del centro A fue menor que la de aquellos pacientes tanto inscritos como excluidos del centro B. Como ambos centros presentaban resultados similares post-TAVR, “es posible que el protocolo de vía rápida con ambulación precoz beneficiase a los pacientes débiles,” plantean, proponiendo que la debilidad en sí misma no debería de ser una barrera para la participación.

La unidad de reanimación post-anestésica utilizada en el centro A “fue crucial para el inicio y expansión” del programa de vía rápida, ya que el uso de las camas y los costes probablemente sean menos caros allí que en la UCI, advierten. La revisiones de los criterios de inscripción podrían, también, ser necesarias para fomentar la adopción y eficacia del protocolo.

Declaraciones:

• El Dr. Herrmann dijo mantener participaciones accionariales en Microinterventional Devices y haber recibido financiación para su investigación de Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Gore, Medtronic, Siemens y St. Jude Medical y honorarios de Edwards Lifesciences, GlaxoSmithKline, Merck y Siemens.

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