Un Registro Alemán revela Tendencias en la Práctica CAS y Resultados a los 15 Años
Los pacientes sometidos a implantación de stent en la arteria carótida (CAS) son menos propensos a sufrir muerte intrahospitalaria o ACV de lo que lo eran en el pasado, según datos de un registro alemán de 15 años de duración. El estudio, publicado en Internet el pasado 13 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology, también confirm aque la población de pacientes es, a la vez, más envejecida y más asintomática.
Los autores atribuyen estas tendencias positivas a una “mayor experiencia” así como a un uso rutinario de dispositivos de protección embólica
El Dr. Nicolas Werner, de Klinikum Ludwigshafen (Ludwigshafen, Alemania), y sus colegas analizaron, prospectivamente 6.116 intervenciones CAS en 5.976 pacientes de 36 hospitales inscritos en el registro nacional alemán ALKK, entre febrero de 1996 y diciembre de 2010.
La media de edad de los pacientes fue de 71 años, siendo el 71.6% varones y la mitad sintomáticos. La prevalencia basal de la EAC fue del 65.5%, los antecedents de IM del 25.8% y la EAP (enfermedad arterial periférica) del 25.1%. En líneas generales, el 97.6% de los pacientes recibieron stents. Se utilizaron dispositivos de protección embólica en el 82.5% de todas las intervenciones, siendo la estancia hospitalaria media post-CAS de unos dos días.
Las Características Operatorias y de los Pacientes Cambian con el Paso del Tiempo
A la inmensa mayoría de los pacientes se les recetó tratamiento antiplaquetario doble con aspirina y clopidogrel. Se recetaron antagonistas de la vitamin K al 5.5% siendo 82.7% de los pacientes dados de alta a tratamiento con estatinas.
La mortalidad o ACV intrahospitalarios (punto final primario) sobrevinieron en el 3.1% de los pacientes, sobreviniendo la muerte en el 0.5% y los ACV ipsilaterales en el 2.3%. La incidencia del punto final primario fue más alta en pacientes sintomáticos que asintomáticos (del 4.0% frente al 2.2%; CP-cociente de probabilidades 1.86; IC del 95% 1.36-2.56; P < .001).
En un modelo de regresión logística, los predictores independientes del punto final primario incluyeron la insuficiencia cardíaca, la estenosis sintomática y una edad. El uso de un dispositivo de protección embolica se asoció a un menor riesgo de mortalidad o ACV intrahospitalarios (tabla 1).
Tabla 1. Predictores Independientes de Mortalidad o ACV Intrahospitalarios
|
CP (IC del 95%) |
Valor P |
Insuficiencia Cardíaca |
2.03 (1.22-3.36) |
.006 |
Estenosis Sintomática |
1.52 (1.05-2.18) |
.03 |
Edad, por cada 10 Años |
1.46 (1.17-1.81) |
< .001 |
Dispositivo de Protección Embólica |
0.42 (0.25-0.73) |
.002 |
Las características de los pacientes y operatorias variaron durante el período del estudio. La edad media de los pacientes aumentó en 4.1 años desde 1996 hasta 2010 (P < .001). Además, la principal indicación para CAS pasó de ser la estenosis sintomática a finales de 1990 a enfermedad asintomática durante los últimos años (P < .0001). Los dispositivos de protección embólica se utilizaron en, tan solo, el 1.7% de las intervenciones en 1997 si bien se colocaron en todas, salvo en el 3% de las intervenciones 2010 (P < .0001). La duración operatoria pasó a ser 4 minutos (P < .001) con el paso del tiempo, si bien la realización de CAS por cuadros de reestenosis ipsilateral pre-CAS aumentó entre el primer año y los últimos cuatro años del período del estudio (P = .02).
La Investigación Actual Influye en la Práctica
Según los autores, los pacientes inscritos en el registro ALKK son parecidos a los de otros registros CAS. Atribuyen el cambio hacia el tratamiento de pacientes asintomáticos a la publicación de 1995 en JAMA del Estudio sobre la Aterosclerosis Carotídea Asintomática, que reveló un beneficio derivado de la endarterectomía en pacientes asintomáticos con oclusiones de carótida > 60%.
En cualquier caso, “el valor de CAS en pacientes asintomáticos sigue siendo objeto de debate, sobre todo en tiempos de mejores opciones de tratamiento médico,” aseguran el Dr. Werner y sus colegas, que añaden que nuevos ensayos como el SPACE-2 “esperan aclarar esta cuestión específica.”
El “drástico” repunte en protección embolica puede atribuirse a muchos estudios que sugieren efectos beneficiosos derivados de estos dispositivos sobre el período de estudio, sugieren, si bien “su valor profiláctico frente a los ACV perintervencionistas sigue siendo objeto de debate.”
La insuficiencia cardíaca nunca se ha documentado como un predictor independiente de muerte o ACV en pacientes CAS, aseguran los autores, aunque se sabe que es un factor de riesgo para la ocurrencia de episodios embólicos perioperatorios durante la realización de una angiografía o una PCI. De ahí que, en la práctica clínica rutinaria, los resultados CAS parecen depender no solo de características de los pacientes tales como la edad y factores operatorios tales como la experiencia del operador sino también de la función cardíaca subyacente.
Fuente:
Werner N,
Zeymer U, Hochadel M, et al. Fifteen year experience with carotid artery
stenting (from the Carotid Artery Stenting [CAS] – Registry of the
Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte [ALKK]). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaración:
El Dr. Werner no declaró conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
Read Full Bio
Comments