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Las oclusiones crónicas totales (OCT) se identifican en la 1/5 parte de los pacientes que padecen enfermedad de la arteria coronaria (EAC) y que se someten a una cateterización no urgente. Aunque casi todos estos pacientes son sintomáticos, sólo 1/3 parte de las OCT son revascularizadas, siendo el uso de la cirugía el doble de frecuente que la intervención coronaria percutánea (PCI), según el estudio de un registro canadiense que se publicará el próximo 13 de marzo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Bradley H. Strauss, del Centro de Ciencias de la Salud de Sunnybrook de Toronto (Canadá) revisó junto a sus colegas los historiales médicos de 14.439 pacientes que se sometieron a  angiografía diagnóstica entre abril de 2008 y julio de 2009 en alguno de los tres centros participantes en el Registro Multicentro Canadiense sobre la OCT. Los investigadores analizaron las tanto características clínicas y angiográficas así como la estrategia de tratamiento de 1.697 pacientes con antecedentes de EAC entre los cuales se identificó al menos una OCT.

La prevalencia de la OCT fue del 14,7% en total y del 18,4% entre los que sufrían EAC de carácter grave. 

Función Ventricular Izquierda Normal en la Mayoría

Aunque los pacientes con OCT eran de edad más avanzada y estaban más enfermos que la población general del laboratorio de cateterismo, solo el 40% tenía antecedentes de infarto de miocardio (MI) y el 12% de insuficiencia cardíaca. Casi la mitad presentaban síndrome coronario agudo (SCA) y sólo el 13% no presentaba ningún síntoma o si los presentaba, eran de carácter leve (clase 0/1 según la Sociedad Cardiovascular Candiense). La función del ventrículo izquierdo (VI) fue normal (grado 1) en más de la mitad de los pacientes, mientras que tan solo en el 17% vio muy reducida la función del VI (grado 3/4).

En cuanto a la distribución anatómica, la mayoría de las OCT aisladas se localizaron en la arteria coronaria derecha (ACD) (47%) mientras que en el tercio restante se localizaron en la arteria descendiente anterior (ADA) (20%) y circunfleja izquierda (CI) (16%). En el 78% de los casos las lesiones aparecieron en el tercio medio o proximal del vaso. Es más, el 17% de los pacientes presentaron OCT en más de una arteria.

Además, el 76% de los pacientes con antecedentes de OCT padecían enfermedad multivaso y el 7% estenosis grave del tronco principal izquierdo. Además, se hallaron importantes ondas Q correspondientes al territorio de la OCT (indicativas de ausencia de viabilidad miocárdica) sólo en el 32% de las lesiones de la ACD, en el 13% de las lesiones de la ADA y el 26% de las lesiones de la CI.

Menos de la Mitad de los Pacientes Recibieron Tratamiento Invasivo

En líneas generales, el 44% de los pacientes recibieron tratamiento farmacológico sin revascularización, el 26% se sometió a bypass aortocoronario con injerto (CABG) y el 30% a intervención coronaria percutánea (PCI). Sin embargo, se realizó un injerto en la arteria afectada por la OCT en el 88% del  grupo quirúrgico y una PCI específica de la lesión con OCT en sólo el 10% de los pacientes, arrojando un índice de éxito de casi el 70%.

Desde el punto de vista de las características clínicas, los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico eran de edad más avanzada que los que fueron revascularizados así como más propensos a presentar características de alto riesgo tales como insuficiencia renal, antecedentes de IM y PCI. Comparados con los pacientes sometidos a tratamiento farmacológico, los pacientes derivados para ser sometidos a una PCI eran más jóvenes y menos propensos a tener diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de IM y una anatomía coronaria compleja.

La estrategia de tratamiento varió entre los tres centros que participaron en el estudio en lo que a la terapia médica (P < 0.001) y a la PCI de la OTC se refiere (oscilando entre el 16% y el 1%; P < 0.001). Sin embargo, no se observaron diferencias en el uso de CABG.

Según los autores, la discrepancia que existe entre los índices de revascularización de la OTC y la incidencia de la función normal o casi normal del VI “sugiere que son muchos los pacientes con antecedentes de OTC que presentan evidencias indirectas de viabilidad miocárdica que no se han sometido a ningún tipo de revascularización. Para esclarecer esta cuestión, los estudios que se hagan en el futuro deberían incluir valoraciones objetivas acerca de la viabilidad en el territorio de la OTC.”

Para el Dr. Jeffrey W. Moses del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York y del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York), el hallazgo más preocupante es que la prevalencia de la enfermedad de triple vaso es de casi el 53% en el grupo que recibió tratamiento farmacológico. “En pacientes con OTC multivaso debemos de tener claro que tenemos que intervenir ya que, como mínimo, 1 de estas lesiones delimita 2 territorios,” advirtió.

“Lo cual pone de manifiesto el problema de que no se está analizando la infrautilización de la revascularización en aquellas áreas en las que, según consenso, aumenta y, en consecuencia, mejora la esperanza de vida,” según declaró en entrevista telefónica concedida a TCTMD.

La Cuestión de la Revascularización. No PCI frente a CABG

La mayor parte de estas OTC necesitan revascularización, insistió el Dr. Moses. “No me importa cómo se realice. Si la PCI no va a tener éxito, entonces debe derivarse el paciente para que le realicen un CABG. Si el paciente, padece, además, enfermedad del tronco coronario izquierdo además de una OTC (especialmente si está localizada en la arteria coronaria derecha) puede argumentarse, sin problemas, que convendría someterlo, también a un bypass.

“Pero lo que me desorienta es el grupo que no fue sometido a ninguna intervención,” continuó. “Existen muchas enfermedades que solamente reciben tratamiento farmacológico. Resulta difícil captar la lógica.”

El Dr. Moses ofreció algunas razones de por qué los médicos realizaban lo que él considera elecciones terapéuticas poco adecuadas. Una de ellas es la falta de conocimiento de la fisiología de la OTC. “Muy pocas OTC, aún cuando hablamos de lesiones únicas, son perfundidas adecuadamente para prevenir la isquemia. Por definición, las OTC son isquémicas, y las colaterales casi nunca consiguen superar este déficit de manera adecuada.” El doctor también sugirió que otra de las razones podría ser que algunos operadores quizás no sean lo suficientemente hábiles como para realizar este tipo de intervenciones tan delicadas.

Según el Dr. Moses, existe una tercera explicación más general: que muchos facultativos no comprenden el lugar que ocupa la revascularización coronaria en la práctica contemporánea. “Existe una confusión total en este campo,” la infrautilización “debe someterse a análisis.”

“Este estudio es muy inquietante,” insistió el Dr. Moses. “El mensaje principal es que no es frecuente, al menos en Canadá, realizar una PCI para tratar la OTC, pese a todos los avances que se han hecho en este campo.” Aunque hay ciertas variaciones en la práctica asociadas a la cultura y a los centros, los congresos sobre OTC que se han venido celebrando por todo el mundo durante estos años no han tenido un gran impacto.

Detalles del Estudio 

La oclusión crónica total (OCT) se define como una estenosis del diámetro de la luz del 100% sin luz discernible en ausencia de flujo anterógrado, que se sabe o se asume tiene una duración de al menos seis semanas, según angiografías previas o presencia de un SCA concordante. 

Fuente:

Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: The Canadian Multicenter Chronic Total Occlusion Registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:991-997.

Declaraciones:

• El Dr. Strauss no declara conflicto de interés económico alguno
• El Dr. Moses dijo ser asesor de Boston Scientific.

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