Un Registro Confirma un Descenso Generalizado de las Hemorragias Post-PCI pero no en los casos de STEMI

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Los índices hemorrágicos experimentaron un descenso constante tras una intervención coronaria percutánea (PCI), tanto voluntaria como de urgencia, según datos de un registro publicado el pasado 22 de mayo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology. No obstante este descenso observado, casi la mitad propiciado por cambiar las estrategias antitrombóticas, no se observó en los casos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

El Dr. Sumeet Subherwal, del Instituto de Investigación Clínica de Duke (Durham, Carolina del Norte) y su equipo investigaron las tendencias temporales en las hemorragias post-PCI documentadas por el registro CathPCI de Datos Cardiovasculares entre 2005 y 2009. Los pacientes sometidos a PCI voluntarias (n = 599.524) fueron incluidos así como aquellos tratados de angina inestable/NSTEMI (n = 836.103) o STEMI (n = 267.632).

Durante el período de estudio, el abordaje radial se usó sólo el 3% de las veces, aumentando tímidamente el uso del dispositivo de cierre (que pasó del 44% al 49%). El uso de bivalirudina fue más frecuente (pasando del 17% al 30%), no así el uso de heparina + inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI) (que pasaron del 41% al 28%).

En líneas generales, los pacientes tratados en 2009 experimentaron un 20% menos de hemorragias post-PCI comparados con los pacientes tratados en 2005 (2.0% frente al 2.4%). Si bien este cambio fue evidente sólo en las PCI voluntarias y en todos aquellos casos de angina inestable/NSTEMI; tras ajustar por las características clínicas, estos grupos habían reducido sus índices anuales de riesgo hemorrágico del 8% al 6%, no así los pacientes con STEMI, que no experimentaron mejoría alguna (gráfico 1).

Gráfico 1. Cambios en las Hemorragias Post-PCI

CP: cociente de probabilidades

Cabe destacar que los 3 grupos experimentaron menos hemorragias en el punto de acceso/abordaje (P < 0.001), mientras que las hemorragias que ocurrieron fuera de dicho punto se mantuvieron constantes para las PCI voluntarias y los casos de angina inestable/NSTEMI, si bien aumentaron en los casos de STEMI (que pasaron del 2.6% en 2005 al 3.1% en 2009; P < 0.001).

El ajuste por varios factores, incluidas las características basales del paciente, las estrategias vasculares (vía de abordaje y dispositivo de cierre) así como la estrategia de anticoagulación (heparina o bivalirudina acompañada, o no, de GPI) reveló que las diferencias en la anticoagulación fueron responsables de la mitad del descenso anual observado.

No sólo la Anticoagulación es Esencial

Los investigadores catalogan este descenso observado en las hemorragias de “modesto, aunque importante” y advierten que aunque las estrategias vasculares fueron bastante constantes a lo largo del estudio, los cambios en la estrategia de anticoagulación fueron “importantes.”

“Debemos poner de manifiesto que los cambios en la estrategia de anticoagulación explican, sólo parcialmente, el descenso observado en las hemorragias,” subrayan. “Variables no medidas como por ejemplo el sesgo clínico en la selección de pacientes para la intervención con un riesgo de complicaciones más bajo, el sesgo en la elección de la estrategia de abordaje vascular, el sesgo en la selección de antitrombótico utilizado, las mejoras en la dosis antitrombótica y más de riesgo hemorrágico podrían haber contribuido, también, al cambio observado.” Además, el estudio no tuvo en cuenta el tamaño de la vaina, el timing durante la retirada de la vaina , la duración de la compresión manual ni las dosis específicas de anticoagulante.

Según el Dr. Subherwal y su equipo, los pacientes STEMI podrían haberse visto obstaculizados por una anticoagulación más agresiva con trombolíticos (11.8%) así como por un mayor uso de la bomba de balón intra-aórtico (10%). También eran menos propensos a ser sometidos a PCI mediante abordaje radial y dispositivos de cierre. Además, “el aumento de hemorragias fuera del punto de acceso/abordaje descrito en el grupo STEMI podría haber compensado el beneficio observado en el descenso de hemorragias en el punto de acceso/abordaje con el paso del tiempo,” añaden los investigadores.

Hay Una Mayor Concienciación al Respecto

En entrevista telefónica el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts), dijo a TCTMD que los hallazgos “son importantes y creíbles. Yo creo que porque como comunidad intervencionista nos hemos centrado, durante estos últimos años, en todo lo relacionado con las hemorragias y el hecho de que las midamos y hagamos públicos los resultados, nos ha permitido reducir los índices hemorrágicos.

“Ha sido un buen objetivo en el que centrarse, más si cabe, sabiendo que hay suficientes datos que sugieren que las hemorragias podrían asociarse a otros episodios nocivos tales como los episodios isquémicos,” añadió. “Con independencia de lo sólido que, creamos, sea dicho nexo, ningún paciente desea sufrir una hemorragia. Por eso intentar evitar las hemorragias ya es una razón de peso más que suficiente.”

Sigue habiendo cambios, añadió, ya que durante los últimos 6 meses, el abordaje radial ha ido teniendo cada vez más predicamento. “Al final, contribuye a que haya menos hemorragias,” dijo el Dr. Bhatt, advirtiendo que el abordaje femoral también se ha ido refinando. Las técnicas incluyen el uso de vainas más pequeñas en las arterias femorales así como la evitación del cateterismo cardíaco derecho, lo que requiere una vaina venosa adicional. “He hecho el abordaje a través de la arteria femoral también podría minimizar el índice de hemorragias. Ahora son muchos los que utilizan la fluoroscopia para encontrar la cabeza femoral, algunos utilizan ecografías y otros kits de micropunción,” añadió.

En resumen, “se ha avanzado mucho aunque todavía hay margen de mejora, sobre todo en pacientes de alto riesgo como aquellos que ha sufrido un STEMI,” concluyó el Dr. Bhatt.

 

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Fuente:
Subherwal S, Peterson ED, Dai D, et al. Temporal trends in and factors associated with bleeding complications among patients undergoing percutaneous coronary intervention: A report from the National Cardiovascular Data CathPCI Registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1861-1869.

 

Declaraciones:

• El Registro CathPCI es una iniciativa de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología para la Angiografía y las Intervenciones Cardiovasculares. Este estudio está financiado por una subvención ilimitada de The Medicines Company.
• El Dr. Subherwal no declaró conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company. Además, ha colaborado con Takeda y PLx Pharma en estudios de investigación y ha presidido el ensayo COGENT.

 

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