Un Registro Coreano Revela un Mayor Uso de PCI en el Manejo de la Enfermedad de Tronco Coronario Izdo. Con Mejores Resultados

Tanto el uso como la seguridad de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en el manejo de la estenosis de tronco coronario izdo. no protegido han aumentado significativamente durante los últimos años, según los resultados de un estudio de registro publicado en el número de marzo de 2015 de Circulation: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por el Dr. Seung-Jung Park, del Centro Médico Asan (Seúl, Corea del Sur) examinaron las tendencias temporales de revascularización entre 1995 y 2010 en 2.618 pacientes consecutivos sometidos a PCI electivas (n = 1.124) o intervenciones CABG (bypass aortocoronario con injerto) (n = 1.494) e insritos en el registro ASAN MAIN (Revasculrización del Tronco Coronario Izdo. en el Centro Médico ASAN). El análisis estudió 3 áreas temporales distintas:

• SMD (stents de metal desnudo) (1995-1998)
• Primeros SLF (stents liberadores de fármacos) (2003-2006)
• Subsiguientes SLF (2007-2010)

La media de edad de los pacientes de ambos grupos a tratamiento aumentó durante el período del estudio (P < .001). Además, durante la época de los últimos SLF, más pacientes presentaban comorbilidades tales como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y antecedentes de ACV. Otros cambios observados eran aumentos, con el paso del tiempo, tanto del grado como de la complejidad de la estenosis de tronco coronario izdo. no protegido y descensos de la fracción de eyección media.

La prevalencia del uso de PCI aumentó del 34.6% en la época de los SMD hasta el 51.8% en la época de los últimos SLF. Al mismo tiempo, se observó un aumento de las ecografías intravasculares (IVUS) utilizadas durante las PCI, que fue desde el 79.9% hasta el 86.6%, respectivamente. En lo que a las técnicas de stents utilizadas se refiere, el porcentaje de dispositivos implantados, principalmente, en el ostium del tronco coronario izdo. o en lesiones del tronco descendió, pasando del 65% al 14.5% durante los distintos períodos de tiempo. En la época de los últimos SLF, las lesiones coronarias en bifurcación se trataron, con una mayor frecuencia, mediante una técnica de cruzamiento de stent único en lugar de con una técnica de doble stent (del 60.3% frente al 25.1%; P < .001).

Los pacientes sometidos a cirugía también experimentaron cambios, los más significativos aumentos notables y prolongados de las intervenciones CABG sin bomba, concretamente del 14.8% al 66.8% (P < .001). Aunque el número total de injertos por cirugía descendió, el uso de la arteria mamaria interna izquierda aumentó pasando del 86.4% al 96.6% (P < .001).

En la cohorte PCI, la incidencia de MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) (punto final primario, mortalidad, IM, ACV o nuevas revascularizaciones) ajustados según los riesgos descendió pasando de 20.18 a 6.77 casos por cada 100 personas-años en las distintas épocas de los stents (P < .001 para la tendencia). Los riesgos de muerte, el compuesto de mortalidad, los IM o los ACV y las nuevas revascularizaciones también descendieron (tabla 1)

Tabla 1. Cambios en los Resultados PCI para la Enfermedad de Tronco Coronario Izdo: 1995-2010

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

En la cohorte CABG, los resultados se mantuvieron estables aparte del menor riesgo de nuevas revascularizaciones (CRI ajustado 0.60; IC del 95% 0.38-0.95). La intervención CABG acarreó un menor riesgo de MACCE que la PCI durante las dos primeras épocas, si bien esta diferencia fue a menos para, finalmente, desaparecer durante la época de los últimos SLF; cambio propiciado porque se mejoraron los resultados PCI, manteniéndose invariables los resultados CABG.

Según el Dr. Park y sus colegas, las posibles causas que explicarían de las tendencias PCI son las siguientes:

• Introducción de los SLF
• Desarrollo y uso extendido de los SLF de 2ª generación
• Aumento progresivo del uso de IVUS durante la realización de PCI
• Simplificación de las técnicas de implantación de stents

Optimización del tratamiento antiplaquetario y farmacológico adjyuvante.

No obstante, aseguran los investigadores, la ausencia de un descenso en los episodios clínicos observado en el grupo CABG resulta difícil de explicar. “Por eso, estos hallazgos deberían de considerarse…generadores de hipótesis y ser confirmados en un extenso estudio controlado aleatorizado,” concluyen.

No Todo Gira en torno a los Stents

El Dr. Davide Capodanno, del Hospital Ferrarotto Hospital (Catania, Italia), mostró su sorpresa de que no hubiera mejora alguna en los resultados CABG. Dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que los resultados “son interesantes en el sentido de que el descenso de mortalidad observado en varias oleadas del grupo PCI es equiparable al aumento de la complejidad del tronco coronario izdo.”

No obstante, es poco probable que el paso a SLF de 2ª generación jugara un papel importante en el descenso de mortalidad descrito en el grupo PCI, sugirió. En su propio meta-análisis de stents liberadores de everolimus frente a SLF de 1ª generación en pacientes con enfermedad de tronco coronario izdo, el CRI conjunto para la mortalidad con SLF de 2ª frente a 1ª generación fue de 1.04. En cambio, dijo, la mayor contribución a una mejor supervivencia, probablemente, provino de la “mayor experiencia del propio centro así como de la aplicación generalizada de lo que han  aprendido dichos centros de las IVUS desde la época de los SMD.”

Asimismo, el Dr. Gregg W. Stone, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advierte en un editorial acompañante que “los mejores resultados cosechados con la PCI electiva con respecto a la CABG observados con el paso del tiempo en este estudio, sencillamente, no pueden asociarse a diferencias en los tipos de stents.”

El Papel de la Eficacia Comparativa

Según el Dr. Stone, los resultados “son provocadores y fomentan el debate de si las PCI acompañadas de la implantación de SLF contemporáneos así como de fármacos, dispositivos y técnicas adyuvantes, utilizados todos ellos en tiempos recientes, deberían, ahora, de considerarse el estándar de cuidados (clase I) para muchos pacientes que padecen enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido.” Además, asegura que el estudio “desafía la importancia de ensayos aleatorizados tales como el SYNTAX en lo que a la práctica actual se refiere.”

El Dr. Stone advierte que aunque “dotados de las herramientas adecuadas y llevados a cabo con suma meticulosidad, los ECA suelen utilizarse para cambiar la práctica médica,” los estudios de efectividad comparativa pueden llegar a ser complementarios “al documentar cambios tanto en los patrones de práctica como en los resultados generales e identifican problemas de seguridad de baja frecuencia.”

Analizando el EXCEL

Entre tanto, se están llevando a cabo, en la actualidad, 2 ECA de PCI frente a CABG en esta población (EXCEL y NOBLE) cuyos resultados se esperan en otoño de 2016, según el Dr. Stone. Si estos ensayos dan positivo, abonarían el terreno para que las PCI logren el estatus clase I para el tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido.

“Además, con los resultados del EXCEL y el NOBLE a mano, será fascinante revisitar el registro ASAN MAIN para volver a analizar tanto las similitudes como las diferencias que hay entre la realidad y el mundo real,” según el Dr. Stone.

El Dr. Capodanno coincidió en que el ensayo EXCEL, que recomienda pero no exige el uso de IVUS y guiado mediante FFR (reserva fraccional de flujo), “nos dirá si la introducción de estas técnicas quirúrgicas y estratégicas se traduce, también, en índices más bajos de mortalidad que los observados en el ensayo SYNTAX.”

 

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Fuentes:

1. Park S-J, Ahn J-M, Kim Y-H, et al. Temporal trends in revascularization strategy and outcomes in left main coronary artery stenosis: data from the Asan Medical Center-Left Main Revascularization registry. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.
2. Stone GW. Left main revascularization: reality versus the real world [editorial]. Circ Cardiovasc Interv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular de Seúl (Corea del Sur), por el Proyecto I+D Health 21, así como por el Ministerio de Salud y Bienestar de Corea del Sur.
• El Dr. Park no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Stone dijo haber sido consultor de Boston Scientific.
• El Dr. Capodanno dijo haber recibido honorarios como miembro de la junta asesora y del panel de conferenciantes deA straZeneca, Eli Lilly, and The Medicines Company.

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