Un Registro de Nueva York Revela Mejores Resultados con la PCI que con el Tratamiento Médico en Pacientes Estables

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Pese a que cada vez existe una mayor concienciación y más datos sobre los beneficios del tratamiento médico sin intervención coronaria percutánea (PCI) complementaria para el tratamiento de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la mayoría de los pacientes que padecen esta enfermedad del estado de Nueva York siguieron sometiéndose a una PCI entre 2003 y 2008, tal y como se desprende de los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 22 de Marzo de 2012, previo a su edición impresa en Circulation. Es más, según este estudio, la PCI arrojó unas tasas de mortalidad y de infarto de miocardio (IM) más bajas.

El Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad Estatal de Nueva York (Albany), y sus colegas analizaron los casos de 9.586 pacientes con EAC estable registrados en la Base de Datos Diagnóstica de Cateterismo Cardíaco del estado de Nueva York entre 2003 y 2008. De estos pacientes, el 88,5% (n = 8.486) fueron sometidos a una PCI + tratamiento médico rutinario y el 11,5% restante sólo recibió el tratamiento médico rutinario (n = 1.100). Lo más interesante fue que el porcentaje de PCI no cambió demasiado ni antes (88,4%) ni después de 2008 (88,7%), año posterior a la publicación del ensayo COURAGE, que creó una mayor concienciación sobre los beneficios de recibir sólo tratamiento médico.

En el registro del estado de Nueva York, casi 2/3 partes de los pacientes sometidos a una PCI (71%) recibieron un solo stent mientras que a otro 20% se le implantaron 2 stents. La mayoría de los pacientes (71%) también  recibieron un stent liberador de fármacos (SLF) y un cuarto de los pacientes, un stent de metal desnudo (SMD); solamente al 5% de los pacientes no se les implantó ningún stent. El emparejamiento por propensión según 20 variables diferentes sirvió para comparar a los pacientes sometidos a una PCI y a los que sólo estuvieron a tratamiento médico rutinario. Transcurridos 4 años, los pacientes sometidos a una PCI arrojaron índices más bajos de mortalidad,  IM y revascularización (gráfico 1) que los que recibieron sólo el tratamiento médico rutinario.

Gráfico 1. Análisis Emparejado por Propensión de los Resultados a los 4 años

 
Los Cocientes de Riesgos Instantáneos (CRI) ajustados también favorecieron más a la PCI y el tratamiento médico rutinario obtuvo CRI más altos tanto en la mortalidad/IM (CRI 1,49; Intervalo de Confianza, IC del 95% 1,16-1,93; P = 0,002) como en la mortalidad (CRI 1,46; IC del 95% 1,08-1,97; P = 0,02).

Los resultados se mantuvieron en todos los subgrupos excepto en el de la edad (umbral de 65 años), que mostró una interacción importante (P = 0,04), es decir, que el beneficio de la PCI comparado con el tratamiento médico rutinario podría ser mucho mayor en pacientes ≥ 65 años, mientras que en pacientes más jóvenes podría no haber diferencias entre ambos tratamientos.

“Nuestro estudio descubrió que en un estudio poblacional llevado a cabo en Nueva York en pacientes con EAC sometidos a cateterización cardiaca, casi el 90% de estos pacientes se sometieron a una PCI,” afirmaron el Dr. Hannan y sus colegas. “Los pacientes que fieron sometidos a una PCI arrojaron tasas más bajas de mortalidad, mortalidad/IM y revascularización.”

El Tratamiento Rutinario No Equivale al Mejor Tratamiento

Los autores advierten que los índices de resultados adversos del presente estudio fueron mayores con el tratamiento médico rutinario que los índices obtenidos en el ensayo COURAGE, lo cual podría tener 2 posible explicaciones. En primer lugar, que la población a tratamiento médico del estudio del estado de Nueva York corriese un riesgo mucho mayor (debido a que hubiese una menor selección), y en segundo lugar, que los pacientes recibiesen un tratamiento médico “rutinario” y no el “mejor” tratamiento posible, tal y como hizo el ensayo COURAGE.

“Se desconoce completamente” la naturaleza exacta del tratamiento médico rutinario que recibieron los pacientes del presente estudio, según manifestaron los autores, “y no cabe duda de que muchos de los pacientes bajo tratamiento médico rutinario no recibieron el mejor tratamiento médico.” Es más, la adherencia al tratamiento médico probablemente fue mala, al contrario que en el ensayo COURAGE, el cual mostró una adherencia excelente a factores tales como la medicación y el estilo de vida.

“La combinación de estos hechos sugiere que, aunque el mejor tratamiento médico posible es tan eficaz como la PCI + el menor tratamiento médico posible en pacientes con EAC estable en el marco de un ensayo muy controlado con una excelente adherencia, pueden llegar a darse diferentes resultados en distinas situaciones del mundo real,” concluyen los autores del estudio.

¿Un “Punto Ciego” Intervencionista?

En un editorial que acompañó al estudio, el investigador principal del ensayo COURAGE, Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos de Albany Stratton (Nueva York), señaló que “estos datos son preocupantes, y sugieren que la toma de decisiones en una población de pacientes de tal envergadura no concuerda con las directrices existentes de la práctica clínica." Además, según afirmó el Dr. Boden, la falta de diferencia en los patrones de tratamiento antes y después del COURAGE sugiere que “o nos negamos a aceptar que el mejor tratamiento médico posible sea el sustrato de todos los futuros tratamientos contra la EAC o que hay un considerable e inaceptable ‘punto ciego’ en  la forma que tenemos de ver la importancia del mejor tratamiento médico posible a través del prisma de una ‘lente de tratamiento preferente para la PCI.”

El Dr. Theodore A. Bass, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Florida (Jacksonville, Florida), coincidió en señalar que el estudio de registro del estado de Nueva York no concuerda con estudios aleatorizados anteriores. No es ninguna sorpresa, subrayó en un intercambio de e-mails con TCTMD, dadas las diferencias en la selección, el seguimiento y las variables de confusión que existen entre ambos tipos de estudios.

“Sin embargo, los comentarios del Dr. Boden sobre que la comunidad de médicos cardiovasculares no se entera y que existe un “punto ciego” en la importancia del mejor tratamiento médico posible como opción terapéutica siguen siendo comentarios fuera de lugar,” dijo el Dr. Bass, citando a continuación datos de Medicare, entre otros, que confirman un descenso del volumen general de PCI de casi el 20% desde 2006 mientras, “los patrones de la práctica se han ajustado, de hecho, a los nuevos datos empíricos que han ido apareciendo.”

Es más, “la PCI + el mejor tratamiento médico posible sigue siendo una importante opción terapéutica importante de eficacia probada que ofrece una mejor calidad de vida a muchos pacientes que padecen EAC y presentan síntomas isquémicos crónicos,” concluyó el Dr. Bass. “Lejos de estar ciegos, escuchamos a nuestros pacientes, les proponemos las mejores opciones terapéuticas y modificamos nuestras praxis a medida que van apareciendo datos nuevos.”

Detalles del Estudio

Los pacientes sometidos a una PCI del registro del estado de Nueva York eran más jóvenes y más propensos a tener seguro médico privado, a dar positivo en la prueba de esfuerzo, a correr riesgo en un área media o extensa de miocardio viable, a tener enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda proximal y enfermedad de triple vaso, angina clase III y una mayor fracción de eyección.

2. Boden WE. Weighing the evidence for PCI decision-making in patients with stable CAD. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado, en parte, por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.
• Los Drs. Hannan y Boden no declararon conflicto de interés económico alguno.

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