Un Registro del Depto. de Veteranos confirma Beneficios a Largo plazo derivados de la Administración de Clopidogrel por encima de los 12 Meses

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Los pacientes que toman clopidogrel más de 12 meses después de la colocación de un stent tienen menos riesgo de muerte e infarto de miocardio (IM) durante los 3 años siguientes que aquellos que interrumpen dicho fármaco mucho antes. Según los hallazgos de un registro de hospitales del Departamento de Veteranos publicado en Internet el pasado 5 de junio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, el efecto profiláctico del clopidogrel es, ante todo, especialmente potente en aquellos pacientes a quienes se implanta un stent liberador de fármacos (SLF).

Las actuales directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomiendan que la terapia antiplaquetaria se prolongue, como mínimo, 12 meses tras la colocación de un SLF y, al menos, 1 mes aunque preferiblemente 1 año, tras la colocación de un stent de metal desnudo (SMD).

El Dr. David P. Faxon, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Massachusetts) y sus colegas identificaron todos los 42.254 pacientes de la base de datos del Sistema Nacional de Atención al Paciente del Depto. de Veteranos a quienes se colocó un stent entre 2002 y 2006. Un total de 29.175 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales el 51% recibió un SLF y el 49% un SMD. Dos terceras partes debutaron con síndrome coronario agudo (SCA). Además, más del 20% padecían insuficiencia cardíaca, más del 40% diabetes y más del 20%, enfermedad pulmonar crónica.

Al cabo de 12 meses, el 43% de los pacientes a quienes se colocó el SLF y el 25% de aquellos a quienes se colocó el SMD seguían a tratamiento con clopidogrel. La duración media del consumo de clopidogrel en este subgrupo fue de 18.3 meses para el SLF y de 21.8 meses para el SMD mientras que en el subgrupo que tomó clopidogrel < 12 meses, estas duraciones fueron de sólo 6.1 y 4.3 meses, respectivamente.

Los Pacientes a quienes se coloca un SLF son los que Más se Benefician

Entre 1 y 4 años después de la colocación del stent, los pacientes que recibieron clopidogrel por encima de los 12 meses eran menos propensos a fallecer así como al punto final combinado de muerte o IM, siendo los pacientes SLF los más beneficiados de todos. Los ACV, las nuevas revascularizaciones y las hemorragias graves que precisaron hospitalización se distribuyeron equitativamente con independencia del consumo de clopidogrel en pacientes que recibieron uno u otro tipo de stent (gráfico 1).

Gráfico 1. Riesgo de 1 a 4 Años según el Consumo de Clopidogrel > 12 Months

^a P < 0.01.
^b P = 0.02.
CRI: cociente de riesgos instantáneos

Los resultados siguieron siendo consistentes tras un ajuste multivariado, pero en un modelo ajustado por la propensión, los pacientes SMD dejaron de estar protegidos contra la muerte o la muerte/el IM. En un análisis de la sensibilidad que sólo incluyó a pacientes que no habían experimentado resultados importantes antes de los 12 meses, la probabilidad de muerte se redujo con el tratamiento prolongado con clopidogrel en aquellos pacientes a quienes se implantó un SLF (CRI 0.75; IC del 95% 0.63-0.90) no así en aquellos pacientes a quienes se implantó un SMD (CRI 0.90; IC del 95% 0.79-1.02).

Los análisis de subgrupo, entre tanto, descubrieron que los pacientes con SCA o diabetes a tratamiento con insulina corrían un riesgo de mortalidad mucho menor si tomaban clopidogrel más allá de los 12 meses si bien, una vez, más esta diferencia sólo era evidente si se les había implantado un SLF, no un SMD. Por otro lado, aquellos pacientes no diabéticos no extrajeron beneficio alguno sobre la supervivencia de un tratamiento prolongado con clopidogrel, con independencia de si les fue implantado, o no, un SLF.

‘Un Blanco en Movimiento’

El Dr. Faxon dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que una ventaja del ensayo fue que la extensa cohorte del mismo permitió a los investigadores capturar una “diferencia notable” del tratamiento prolongado con clopidogrel. Cabe destacar que “el valor sigue estando ahí durante el seguimiento,” dijo.”Las curvas siguen separándose hasta transcurridos 4 años.” Sin embargo, advirtió, la población de veteranos suele estar más enferma y tener una mayor adherencia al tratamiento que los pacientes que acuden, normalmente, a un hospital, factores que podrían aumentar el beneficio observado.

También a través de una entrevista telefónica, el Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston, dijo a TCTMD que más allá del tamaño del estudio y de su sólida metodología, sus “resultados…son creíbles y coinciden con lo descrito por otros grupos de datos.”

El efecto dependiente del stent del clopidogrel es especialmente interesante, subrayó el Dr. Bhatt. “En parte, la respuesta de durante cuánto tiempo prolongar el tratamiento, podría ser un blanco en movimiento ya que los stents son cada vez mejores y más seguros. Pero yo diría que algo que siempre es más o menos constante es el escenario/marco clínico en el que se coloca un stent o en el que se toma una decisión que afecta a la terapia antiplaquetaria,” advirtió, añadiendo que el SCA es la indicación para la que la terapia antiplaquetaria doble prolongada “probablemente resulte más efectiva.”

Aunque no se sabe qué diferencia supondrá el clopidogrel en aquellos a quienes se implante un stent de última generación, el Dr. Faxon dijo, “podemos especular con la posibilidad de que los stents de última generación precisen menos tratamiento a largo plazo.” También dijo que los investigadores siguen adelante con un estudio de registro en una cohorte de pacientes tratados entre 2006 y 2011.

Pero el hallazgo de que hasta los pacientes SMD se benefician confirma “la valía de pacientes con este grado de aterosclerosis con independencia del tipo de stent, nos dice, incluso, que los stents de metal desnudo no están exentos de complicaciones,” aseguró el Dr. Faxon. “La neoaterosclerosis se forma en los SMD tal y como confirman varios estudios y puede romperse causando trombosis del stent, muerte súbita e infartos de miocardio.”

Respecto a por qué el ensayo no reveló más hemorragias con el tratamiento prolongado con clopidogrel, el Dr. Faxon dijo que podía deberse a un “listón demasiado alto” establecido al tener en cuenta sólo aquellas hemorragias graves que acabaron en hospitalización. Ambos médicos señalaron que cuando sobrevienen episodios hemorrágicos clínicamente importantes por el clopidogrel, estos suelen ocurrir en la fase precoz del tratamiento y hacen que los pacientes, sencillamente, dejen de tomar el fármaco.

El timing del informe es especialmente propicio, dijo el Dr. Bhatt, ahora que el clopidogrel acaba de convertirse en genérico en EE.UU. “Cuando los costes bajen drásticamente, algo que ya está empezando a suceder y que seguirá su curso, lo que esto conseguirá es provocar un cambio hacia una duración más larga, al menos, en aquellos pacientes que han sufrido un SCA,” concluyó.

Otros tantos ensayos, actualmente en curso, están intentando determinar durante cuánto tiempo debe mantenerse la terapia antiplaquetaria doble: ISAR-SAFE, PRODIGY, CYPRESS, DAPT y OPTIMIZE.

 

---

Fuente:
Faxon D, Lawler E, Young M, et al. Prolonged clopidogrel use after bare-metal and drug-eluting stent placement: The Veterans Administration Drug-Eluting Stent Study. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por una subvención ilimitada de Boston Scientific y por una beca al Mérito del Departamento de Veteranos como parte del programa Investigación y Desarrollo de la Ciencia Clínica.
• El Dr. Faxon dijo haber recibido una subvención para su investigación de Sanofi-Aventis.
• El Dr. Bhatt dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi-Aventis y The Medicines Company, colaborado con Takeda y PLx Pharma en diferentes estudios de investigación y presidido el ensayo COGENT.

 

Artículos Relacionados:

• CREDO-Kyoto Published: Extended DAPT Appears to Raise Bleeding Without Curbing Ischemic Events
• Landmark Analyses Show Downside of Prolonged Antiplatelet Therapy
• Stopping Antiplatelet Therapy Often Unrelated to Major Bleeding, Surgery