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Una reciente revisión de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) realizadas en el estado de Washington revela que aunque las intervenciones femorales superan a las intervenciones radiales en proporción 20 a 1, este nuevo abordaje reduce las hemorragias totales, sobre todo en grupos de pacientes de mayor riesgo. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 2 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.

Investigadores dirigidos por el Dr. Charles Maynard, de la Universidad de Washington (Seattle, WA), analizaron datos de 23.599 pacientes sometidos a una primera PCI en 30 centros de Washington entre 2010 y 2011, y compararon las características de cada pacientes con los índices de complicaciones dependiendo del uso de uno u otro abordaje, transradial o transfemoral.

El Abordaje Transradial es Poco Frecuente

La PCI transradial se usó solo en el 5% de los pacientes, aumentando este índice del 3.8% en 2010 al 6.1% en 2011. La prevalencia del abordaje transradial fue muy distinta de un centro a otro; 8 hospitales realizaron < 1% de los casos mediante abordaje transradial y 3 hospitales realizaron > 10% de los casos mediante este abordaje. En 2 centros, la proporción aumentó a casi ¼ parte de las intervenciones durante el 2º año.

En líneas generales, las hemorragias sobrevinieron en el 2.2% de los pacientes, si bien el índice para el grupo sometido a abordaje transradial fue algo menos de la mitad que el índice del grupo sometido a abordaje femoral (1.0% frente al 2.3%; P = 0.006).

El análisis de regresión logística identificó varios predictores de un mayor riesgo hemorrágico, siendo los más importantes los siguientes:

• Indicación aguda para PCI
• Sexo femenino
• Edad ≥ 75 años
• Insuficiencia renal (niveles de creatinina > 2.0 mg/dL)
• Raza No blanca
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva

Las mujeres, más propensas a sufrir hemorragias que los hombres (3.9% frente al 1.6%; P < 0.001), experimentaron un mayor descenso en el índice hemorrágico con al abordaje transradial que con el femoral (1.4% frente al 4.0%; P = 0.013 en las mujeres comparado con un 0.9% frente a un 1.6%; P = 0.12 en los varones). Los índices de hemorragia en el punto de abordaje y de muerte intra hospitalaria también fueron menores con la PCI transradial tanto para las mujeres como para los hombres, si bien en ninguno de los dos casos las diferencias fueron importantes a nivel estadístico.

Tras ajustar por variables demográficas y clínicas, los índices hemorrágicos totales fueron un 19% menores con el abordaje transradial, concretamente un 16% más bajo en los hombres y un 19% más bajo en las mujeres. Los pacientes de mayor edad y los que padecían disfunción renal experimentaron descensos del 17% y 20%, respectivamente, con la PCI transradial (tabla 1).

Tabla 1. Probabilidad Ajustada de Hemorragia por Grupo de Riesgo^a

^a Todas las diferencias son relevantes, a nivel estadístivo, salvo los niveles altos de creatinina.

Según los autores, los resultados del estado de Washington sumados a la literatura médica existente “sugieren que, comparada con la PCI femoral, la PCI radial parece más segura, más efectiva, más centrada en el paciente y posiblemente más equitativa dado que las mujeres parecen correr un menor riesgo hemorrágico cuando son sometidas a una PCI transradial.” Añaden que esta última proposición está siendo estudiada, en estos momentos, en el ensayo aleatorizado de Mujeres SAFE-PCI.

El Dr. Maynard y sus colegas subrayan que “estos resultados se obtuvieron durante el período de adopción precoz de la PCI transradial en el estado de Washington” por lo que representan una curva de aprendizaje. Los futuros resultados que se obtengan cuando esta intervención se adopte de forma extendida quizá sean “muy distintos,” advierten.

Pocos Incentivos para Cambiar

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. James Tift Mann III, de Wake Heart and Vascular Associates (Raleigh, Carolina del Norte), dijo que el estudio reitera lo que ya sabemos sobre la seguridad de las intervenciones transradiales. Además, dijo, las cifras sobre el uso de los abordajes transradiales están solo algo por debajo de las cifras facilitadas, recientemente, por el Registro Cath-PCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares.

Quizá la incidencia del 2.2% de las hemorragias sea el descubrimiento más importante, dijo el Dr. Mann, ya que ayuda a explicar lo poco que ha penetrado el abordaje transradial en la comunidad intervencionista norteamericana. Este índice tan bajo “refleja los resultados de las estrategias de evitación de hemorragias que se han ido incorporando durante la última década,” advirtió. A ese nivel de seguridad, “muchos operadores, y en especial, muchos operadores que gestionan volúmenes bajos de pacientes, en EE.UU., se siente menos obligados a tener que aprender a realizar intervenciones mediante abordaje radial, que tiene una curva de aprendizaje bastante pronunciada.”

Además, dijo, el estudio ilustra la llamada ‘paradoja transradial:’ La técnica se utiliza con menor frecuencia en aquellos sujetos que más se beneficiarían, como por ejemplo, mujeres y pacientes agudos y de edad avanzada. Estos pacientes suelen ser más susceptibles de sufrir complicaciones hemorrágicas por lo que se beneficiarían sin duda alguna del abordaje transradial, observó el Dr. Mann, pero como en dichos pacientes esta intervención es más complicada de realizar, sobre todo cuando hay limitaciones de tiempo, los operadores se sienten menos cómodos cuando han de optar por el abordaje radial.

Para el Dr. Mann, un defecto notable del estudio es que no consigue aclarar qué entra dentro de la categoria de complicaciones en el punto de abordaje, ya que la gravedad de estos episodios depende, precisamente, de cómo se definan estos. “Es una cuestión que se está investigando en estudios más grandes como el RIVAL y el RIFLE, por ejemplo, ensayos en los que estamos intentando averiguar las causas de las complicaciones hemorrágicas secundarias a la cateterización,” dijo. “Plantea la duda de si las hemorragias del punto de abordaje son la causa más importante de mortalidad asociada a las cateterizaciones.”

Sobre si los resultados del estudio podrían anticipar incrementalmente la causa de las PCI transradiales en EE.UU., el Dr. Mann se mostró escéptico al respecto asegurando que estudios prospectivos mucho más sólidos que favorecían al abordaje radial han tenido poco éxito fomentando la adopción de dicho abordaje.

“En EE.UU, el bajo volumen de casos que gestionan los operadores siempre va a ser un problema,” concluyó, añadiendo que los operadores que realizan pocas intervenciones son “ muy reacios a someterse a curvas de aprendizaje para las intervenciones transradiales.”

Detalles del Estudio

Los pacientes transradiales y transfemorales fueron similares en lo que se refiere a la edad, al género, la raza y a la mayoría de comorbilidades, si bien un mayor porcentaje de pacientes transradiales padecían diabetes o enfermedad vascular periférica. Cabe destacar, no obstante, que los pacientes STEMI o con cualquier otra patología aguda como por ejemplo shocks cardiogénicos o paradas cardíacas prehospitalarias fueron más propensos a someterse a PCI transfemorales. Los pacientes transfemorales también fueron más propensos a recibir inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o bivalirudina.

Declaraciones:

• Este estudio no contiene declaraciones sobre los posibles conflictos de interés económico.
• El Dr. Tift Mann no declaró conflicto de interés económico alguno.

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