Un Registro Japonés Analiza los Índices de ACV para CABG con Bomba, sin Bomba y PCI
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La incidencia total de ACV, independientemente del momento del debut de éste, es similar para pacientes sometidos a cirugía de bypass aortocoronario con injerto (CABG) o a intervención coronaria percutánea (PCI), según los resultados de un extenso registro japonés. El estudio, publicado en Internet el pasado 17 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology, también descubrió que, comparado con la cirugía estándar de bypass, la CABG sin bomba se asoció a un índice más bajo de ACV precoz.
Investigadores dirigidos por el Dr. Akira Marui, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kyoto (Kyoto, Japón), estudiaron a 6.323 pacientes con enfermedad de la arteria coronaria (EAC) multivaso y/o EAC de tronco coronario izquierdo inscritos en el registro multicentro CREDO-Kyoto PCI/CABG. Los pacientes se sometieron a revascularización mediante PCI (n = 3.877), CABG convencional con bomba (n = 1.381) o CABG sin bomba (n = 1.065) entre enero de 2000 y diciembre de 2002.
Los ACV se clasificaron como:
- Precoces: 24 horas después de la revascularización coronaria
- Demorados: después de 24 horas y dentro de 30 días
- Tardíos: después de 30 días y hasta un seguimiento medio de 3.4 años
La incidencia de ACV al cabo de 30 días fue del 0.23% para la PCI, del 2.5% para el CABG con bomba y del 0.94% para el CABG sin bomba (P < 0.01). La mortalidad a los 30 días fue del 0.85%, 2.2% y 0.83%, respectivamente.
En el análisis por puntuación de la propensión, no se observó diferencia alguna en los índices de ACV precoz, demorado o tardío entre el grupo sometido a PCI y el sometido a CABG sin bomba (tabla 1).
Tabla 1. Ocurrencia de ACV: PCI frente a CABG Sin Bomba
|
Cociente de Riesgos Ajustados por Puntuación de la Propensión |
Valor P |
Precoz |
0.65 (0.08-5.45) |
1.00 |
Demorado |
0.36 (0.10-1.29) |
0.23 |
Tardío |
0.81 (0.52-1.27) |
0.72 |
En cambio, la incidencia de los ACV precoces tras la CABG con bomba fue mucho más alta que tras la CABG sin bomba, observándose una tímida diferencia en la ocurrencia de ACV demorados o tardíos (tabla 2).
Tabla 2. Ocurrencia de ACV: CABG Con Bomba frente a CABG Sin Bomba
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Cociente de Riesgos Ajustados por Puntuación de la Propensión |
Valor P |
Precoz |
7.22 (1.67-31.3) |
0.01 |
Demorado |
1.66 (0.70-3.91) |
0.50 |
Tardío |
1.18 (0.83-1.69) |
0.73 |
Los antecedentes de ACV y fibrilación auricular fueron factores de riesgo pre-operatorio para los ACV precoces, demorados y tardíos. Otros factores de riesgo son la enfermedad renal crónica (cociente de probabilidades-CP 2.79; P = 0.02), para los ACV prevoces, la malignidad (CP 3.39; P < 0.01), para los ACV demorados y la hemodiálisis (CP 2.99; P < 0.01) para los ACV tardíos.
¿La CABG Sin Bomba Dará Caza a la PCI?
Según los autores del estudio, los índices de ACV a los 30 días vistos en el estudio coinciden con los hallazgos de anteriores estudios. Además, el hecho de que el índice de ACV precoces tras la CABG sin bomba fue más bajo que tras la CABG con bomba, sugiere la posibilidad de que la revascularización con la técnica sin bomba podría “reducir la probabilidad de ACV perioperatorios hasta un valor comparable al de la PCI,” aseguran, especialmente, con más mejoras en el manejo postoperatorio tras la CABG sin bomba.
El Dr. Marui y sus colegas también señalan que el índice de mortalidad a los 30 días del 0.85% tras la PCI sugiere que la ocurrencia de ACV post-operatorios podría non asociarse, necesariamente, a la muerte. “Aquellos pacientes que sufrieron un ACV y se sometieron, previamente, a procedimientos más largos de cateterización cardíaca y aquellos con un mayor uso del contraste fueron más propensos a haberse sometido a esta intervención por razones urgentes y a recibir contrapulsación mediante balón intra-aórtico, una intervención que, se sabe, aumenta el riesgo de ACV,” añaden.
Los autores del estudio también advierten que sus datos, al igual que aquellos del Resgistro sobre Angioplastias del Estado de Nueva York, difieren de varios ensayos controlados y aleatorizados que no han hallado diferencia alguna en la morbididad y mortalidad entre la CABG con bomba y la CABG sin bomba. Atribuyen la diferencia al sesgo de selección, añadiendo que “los datos de registro, que incluyen a pacientes de mayor riesgo que los pacientes de ensayos aleatorizados pueden demostrar mejor las ventajas de la CABG sin bomba sobre a la CABG con bomba.”
Todavía Falta
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. James B. Hermiller Jr., del Centro Cardíaco St. Vincent de Indiana (Indianapolis, IN) dijo que los datos del registro son “interesantes” pero que, aún así, están llenos de las limitaciones inherentes de los estudios no aleatorizados.
“Estos datos y otros registros han demostrado que solemos pensar, intuitivamente que a menor manipulación de la aorta índices más bajos de ACV precoces…pero estos son datos incrementales que no creo que sean lo suficientemente convincentes como para sugerir que todos los pacientes deban someterse a una CABG sin bomba y no a una CABG con bomba,” dijo.
El Dr. Hermiller añadió que no cree “que los datos sugieran que los índices de ACV precoces de la CABG sin bomba sean iguales, llegados a este punto, que los de la PCI. Esto es solo una hipótesis y no sorprende que, a mayor experiencia con la CABG sin bomba y cuanto más van dominando los cirujanos esta técnica, menores son los índices de episodios. No obstante, hace tiempo que sabemos que los índices de ACV precoces son más bajos con la PCI que con la CABG, con independencia de cómo lo hagamos, y esto es algo que no ha cambiado tras la publicación de este estudio. Necesitaríamos estudios bien aleatorizados y dotados de las herramientas necesarias para sugerir que la CABG sin bomba es superior a la CABG con bomba, pero lo que ocurre es que todavía no tenemos los resultados de dichos estudios.”
Fuente:
Marui A, Kimura T, Tanaka S, et al. Comparison of frequency of postoperative stroke in off-pump coronary artery bypass grafting versus on-pump coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2012; Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está co-esponsorizado por una subvención del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Tokyo (Japón) y por una subvención educativa del Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Producción, también de Tokyo (Japón).
- Los Dres. Marui y Hermiller no declararon conflicto de interés económico alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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