Un Registro Japonés No halla Beneficio alguno sobre la Mortalidad con PCI de OTC aún cuando las PCI tienen Éxito
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Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) de oclusiones totales crónicas (OTC) no ofrecen ventaja alguna sobre la supervivencia a largo plazo, comparadas con las PCI fallidas, según un estudio de registro japonés publicado en Internet el pasado 1 de junio de 2013, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Dr. Masahiro Natsuaki, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kyoto (Japón), y sus colegas analizaron a 2.491 pacientes con, al menos, 1 lesión por OTC, tratados en 26 centros japoneses participantes en la Cohorte 2 del Registro de Kyoto CREDO sobre PCI/CABG entre 2005 y 2007. Se sometió a PCI a 1.524 pacientes (61%).
Tras el Ajuste, solo hubo Menos CABG y Nuevas Revascularizaciones
En total, 1.192 pacientes (78.2%) se sometieron, con éxito, a una PCI (definida como una estenosis final con un diámetro < 50% y un flujo TIMI de 2 o 3) y 332 (21.8%) se sometieron, sin éxito, a dicha intervención.
Se observaron muchas diferencias basales entre uno y otro grupo. Por ejemplo, los pacientes sometidos a PCI fallidas de OTC eran más propensos a debutar con IM agudo, shock, enfermedad multivaso y regurgitación mitral de carácter entre moderado y severo y más aptos a someterse a diálisis, mientras que los pacientes sometidos, con éxito, a una PCI tenían una mayor prevalencia de anteriores IM. Las lesiones sometidas a PCI fallidas de OTC solían localizare en la arteria coronaria derecha. El uso de aspirina y tienopiridinas fue más frecuente con las PCI realizadas con éxito, mientras el uso de nitratos fue más común con las PCI fallidas.
Tras una PCI exitosa, comparada con una PCI fallida, se observó una cierta tendencia hacia menos muertes intra hospitalarias (1.4% frente al 3.0%) y menos IM (0.8% frente al 2.1%; ambos P = 0.053).
Tras 3 años de seguimiento, la incidencia acumulativa de la mortalidad por todas las causas fue similar entre los 2 grupos, si bien la muerte cardíaca y la subsiguiente necesidad de una CABG o de cualquir revascularización coronaria fue menor tras una PCI de una OTC realizada con éxito. No obstante, tras ajustar por posibles factores de confusión, solo las diferencias observadas en las subsiguientes intervenciones siguieron siendo importantes (tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los 3 Años tras PCI de OTC
|
Exitosa |
Fallida |
CRI Ajustado |
Valor P |
Muerte por Todas las Causas |
9.0% |
13.1% |
0.93 (0.64-1.37) |
0.69 |
Muerte Cardíaca |
4.5% |
8.4% |
0.71 (0.44-1.16) |
0.16 |
IM |
3.2% |
5.5% |
0.60 (0.33-1.13) |
0.11 |
ACV |
5.0% |
6.3% |
0.81 (0.49-1.40) |
0.45 |
Bypass Coronario |
1.8% |
19.6% |
0.09 (0.06-0.15) |
< 0.0001 |
Cualquier Revascularización Coronaria |
35.5% |
55.7% |
0.50 (0.41-0.60) |
< 0.0001 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza
Los análisis post hoc de subgrupo sugirieron que las PCI exitosas podrían ser más eficaces a la hora de reducir el riesgo de muerte cardíaca a los 3 años en pacientes con enfermedad de un único vaso (P = 0.01), sin antecedentes de insuficiencia cardíaca (P = 0.004) y lesiones de la arteria descendente anterior izquierda (P = 0.04) así como en aquellos pacientes no diabéticos (P = 0.04).
Aunque reconocieron que las PCI de OTC realizadas con éxito podrían asociarse a una mayor supervivencia en algunos grupos, los autores del estudio piden cautela ante los negativos resultados globales. “Necesitamos, sin lugar a dudas, ensayos aleatorizados prospectivos dotados de las herramientas necesarias para evaluar la mortalidad a largo plazo, que nos ayuden a compararar las PCI + tratamiento médico con solo el tratamiento médico en pacientes con OTC, a fin de poder definir la indicación para una PCI de una OTC,” concluyen, citando el ensayo, todavía en curso, DECISION-CTO.
Escepticismo en Expertos Externos
En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Natsuaki sostuvo que “en este estudio, no se observó diferencia alguna entre el grupo sometido, con éxito, a PCI de OTC y el sometido a PCI fallidas en lo que al riesgo de mortalidad a largo plazo se refiere.”
No obstante, al Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi de Florencia (Italia), no le convenció que las PCI de OTC realizadas con éxito no fueran beneficiosas. “No hasber observado diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas se debe, principalmente, al pequeño tamaño de la muestra así como a la falta de potencial estadístico,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Analizando la incidencia de muerte, muerte cardíaca, infarto de miocardio, CABG y cualquier revascularización durante el seguimiento, a los pacientes sometidos, con éxito a una PCI de una OTC les fue mejor que a aquellos cuya PCI fue un fracaso.”
El Dr. Antoniucci también puso de manifiesto el hecho de que la PCI nunca se intentó en casi el 50% de los pacientes del registro con cuadros de OTC. Tampoco hubo ningún criterio predefinido para la PCI de una OTC.
“En mi opinion, si el territorio suministrado por el vaso que presenta una OTC es viable y es > 10% del ventrículo izquierdo, nos enccontramos ante una fuerte indicación para una PCI sea cual sea la anatomía de la lesión. El beneficio de una PCI exitosa aumenta en pacientes con enfermedad multivaso y, finalmente, con OTC múltiple acompañada de disfunción ventricular izquierda,” comentó el Dr. Antoniucci. Cabe destacar, dijo, que la definición de OCT que dio el estudio, una obstrucción completa del vaso con un flujo TIMI 0 o 1 y una evolución estimada de un mes tras el último IM en el territorio del vaso diana o en presencia de flujo colateral, no es tan estricta como la definición aceptada: una oclusión con una evolución de más de 3 meses, con independencia de los antecedentes de IM.
“Mucho pacientes con OTC verdadera no tienen antecedentes de infarto de miocardio,” continuó. “En cambio, muchos pacientes que ingresan con IAM también presentan OTC del vaso no infartado y se ha demostrado que en este subgrupo de pacientes el impacto prejudicial que tiene la OTC sobre el resultado es importantísimo.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que la idea de que no hay ninguna diferencia en la mortalidad entre una PCI de una CTO realizada con éxito y una fallida es “ridícula.”
En particular, el descenso de la mortalidad cardíaca, aunque no importante, estuvo en torno al 25%, dijo. “Es una tendencia importante…y obviamente, si sometiéramos a los pacientes a seguimientos de 4 o 5 años, teniendo en cuenta la separación de las curvas, es muy probable que viésemos diferencis.” El número de episodios a los 3 años, dijo el Dr. Moses, es demasiado pequeño como para poder extraer conclusiones definitivas sobre la supervivencia.
Además, la disparaidad en las subsiguientes revascularizaciones, sobre todo en lo que a la CABG se refiere, entre los casos exitosos y los casos fallidos es “importante,” dijo, “una razón de peso, en sí misma, como para proceder a realizar PCI de OTC.” Los síntomas y la calidad de vida, no abordados por el presente estudio, son, para empezar, las principales razones para realizar PCI de OTC,” concluyó el Dr. Moses.
Fuente:
Yamamoto E, Natsuaki M, Morimoto T, et al. Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion (from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2). Am J Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Natsuaki y Antoniucci no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo haber sido consultor de Boston Scientific.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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