Un Registro Sugiere la Existencia de un Nexo entre la Vía de Abordaje PCI y el Daño Renal
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold
La intervención coronaria percutánea (CPI) se asocia a un menor riesgo de lesión renal aguda (LRA) cundo se realiza mediante abordaje radial en lugar de femoral, según un estudio publicado en Internet el pasado 25 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions. No obstante, los investigadores advierten que los hallazgos observacionales, extraídos del registro Michigan, deben considerarse, solo, generadores de hipótesis.
Un equipo liderado por el Dr. Hitinder S. Gurm, d la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), analizó los datos de 82.225 intervenciones PCI emergentes y electivas realizadas en 47 centros participantes en el Consorcio Cardiovascular de Blue Cross Blue Shield de Michigan (BMC2) entre los años 2010 y 2012. En total, 8.915 de los casos se realizaron mediante abordaje transradial (10.8%) y 73.310 mediante abordaje transfemoral (89.2%).
Menos LRA y Hemorragias con el Abordaje Radial
La LRA (punto final primario; definido como un aumento absoluto de los niveles de creatinina en suero de, al menos, 0.5 mg/dL) sobrevino a un índice del 1.40% en el grupo sometido a abordaje radial y del 2.74% en el grupo sometido a abordaje femoral (P < 0.001).
El análisis multivariable, ajustado por riesgo basal, tiempo de tratamiento, índice de filtración glomerular estimado (IFGe) y otros factores, encontró que el abordaje radial parecía reducir el riesgo de LRA y hemorragias post-operatorias a las 72 horas en toda la población del estudio, observándose una tendencia hacia un menor riesgo de nefropatía que precisó diálisis. No se observó diferencia alguna entre uno y otro grupo en la mortalidad intrahospitalaria.
En una cohorte emparejada por puntuación de la propensión de 8.857 parejas, las probabilidades ajustadas de LRA siguieron siendo más bajas con la PCI realizad mediante abordaje transradial PCI. La nefropatía que precisó diálisis fue similar para ambas vías de abordaje (tabla 1).
Tabla 1. Cohorte Emparejada por Puntuación de la Propensión: Radial frente a Femoral
|
CP Ajustado |
IC del 95% |
Valor P |
LRA |
0.74 |
0.58-0.96 |
0.02 |
Hemorragias Postoperatorias ≤ 72 Hrs. |
0.47 |
0.36-0.63 |
< 0.001 |
Nefropatía que precisó Diálisis |
0.74 |
0.38-1.45 |
0.38 |
Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.
Según el análisis de regresión logística, el menor riesgo de LRA que ofreció el abordaje transradial no parece que se vio influido por el menor riesgo hemorrágico
Los análisis de sensibilidad ajustados por variabilidad a nivel hospitalario así como los episodios hemorrágicos confirmaron la relación que existe entre la LRA y la vía de abordaje y también “demostraron que la relación observada…podría explicarse por un moderadamente sólido factor de confusión desconocido,” advierten los autores. Añaden, “la LRA post-PCI es un fenómeno multicasual inducido por los efectos nefrotóxicos de los medios de contraste yodados, por cambios hemodinámicos y por la embolización del colesterol dentro de la vasculatura renal.”
El Dr. Gurm y sus colegas sugieren varias explicaciones para la aparente ventaja del abordaje radial en este contexto.
El abordaje radial “podría minimizar el riesgo de embolización del colesterol dentro del riñón,” plantean. “En segundo lugar, y como ya han demostrado otros estudios, los volúmenes de contraste utilizados para la PCI fueron menores para el abordaje radial que para el femoral, si bien esta diferencia fue leve y, probablemente, irrelevante a nivel clínico. Por último, es posible que hubiera menos episodios de hipotensión debido a hemorragias importantes a nivel hemodinámico o respuestas vasovagales secundarias a la retirada de la vaina femoral con el componente resultante de lesión renal isquémica. Nuestro estudio es incapaz de dar explicación a todas estas diferencias.”
Los Resultados son Solo Generadores de Hipótesis
El Dr. Gurm dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email que el nexo observado entre el daño renal y la vía de abordaje “es un nuevo descubrimiento que nos cogió un poco por sorpresa. No obstante, me gustaría considerar nuestro estudios como, únicamente, generador de hipótesis y como algo que habrá que confirmar en un ensayo aleatorizado.”
De los diferentes posibles mecanismos, las hemorragias y sus efectos sobre el estrés renal agudo parecían ser, desde el principio, los posibles culpables, dijo, advirtiendo, al mismo tiempo, que el presente análisis sugiere que este no es el caso.
“Seguía preocupándome que hay muchas otras diferencias en la forma en que los pacientes radiales son abordados que podrían explicar parte o todo este efecto, aunque es posible que hubiese un verdadero descenso de la LRA con este abordaje,” planteó el Dr. Gurm. Un importante factor de confusión podría ser el ‘efecto paciente sano’ ya que el abordaje radial suele usarse más en pacientes más jóvenes y sanos, añadió. Otras variables como la debilidad/fragilidad y la proteinuria no se recogieron en el registro y podrían explicar, también, algunas de las diferencias observadas, dijo.
Al final, el descenso de las hemorragias y la mayor comodidad de los pacientes es lo que más importa a la hora de optar por el abordaje radial, subrayó el Dr. Gurm. El descenso de la LRA es “la guinda del pastel,” dijo. “Bien podría haber un nexo de unión.”
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Ian C. Gilchrist, del Centro Médico Hershey (Hershey, PA), propuso que tanto los catéteres más pequeños que se utilizan en los abordajes radiales como las habilidades técnicas que tienen los operadores radiales bien podrían explicar algunos de los beneficios observados. “Una de las debilidades de este tipo de análisis basados en reclamaciones es que los detalles de las intervenciones son difíciles de determinar,” advirtió.
Todo efecto profiláctico sobre los riñones derivado del abordaje radial debería de considerarse un “premio,” aseguró el Dr. Gilchrist. “Además, como todavía no entendemos, del todo, la insuficiencia renal que sobreviene tras estas intervenciones, la causa y el efecto no están siempre claras,” concluyó. “Desentrañar esta cuestión comparando ambas vías de abordaje podría, en un futuro análisis ayudar a entender o mejorar nuestro conocimiento de este contratiempo secundario a las cateterizaciones cardíacas.”
Todavía Hay Muchas Preguntas Sin Respuesta
Sin embargo, el Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, California), se mostró escéptico. “No termino de creer en la existencia de una relación de este tipo,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “Todavía hay muchas preguntas sin respuesta.”
La definición de LRA es “muy amplia,” y no se dio información alguna sobre cuestiones relacionadas con la hidratación ni sobre la diferencia absoluta en los índices de LRA < 1%, señaló el Dr. Brar. “Si esto es, o no, relevante es algo que no termina de estar claro; de hecho, para empezar, demasiados pacientes de este estudio eran pacientes de riesgo bajo de sufrir lesión renal,” dijo.
Además, el hecho de que el descenso de la LRA no fuera relevante en el subgrupo de pacientes cuyo IFGe les situaría en un mayor riesgo de sufrir daños renales resulta “preocupante,” según el Dr. Brar, que cuestionó la “plausibilidad biológica” de la relación entre sitio de acceso o abordaje y LRA.
Detalles del Estudio
Los pacientes intervenidos mediante abordaje transradial fueron más propensos a sufrir hipertensión, dislipidemia y diabetes aunque menos propensos a tener antecedentes de IM y enfermedad cerebrovascular o arterial periférica que aquellos sometidos a abordaje femoral. También eran menos propensos a debutar con insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, parada cardíaca o STEMI. Los volúmenes medios de contraste fueron más altos para el abordaje femoral que para el radial (191.7 ml frente al 189.4 ml; P < 0.001).
Fuente:
Kooiman J, Seth M, Dixon S, et al. Risk of acute kidney injury after percutaneous coronary interventions using radial versus femoral vascular access: insight from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El registro BMC2 está financiado por Blue Cross Blue Shield Michigan/Blue Care Network y por la Fundación Blue Cross Blue Shield.
- El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, Blue Cross Blue Shield Michigan y los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.
- Los Dres. Brar y Gilchrist no declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
Read Full Bio
Comments