Un Registro Traza las Tendencias en materia de Soporte Circulatorio Mecánico durante la realización de PCI

 

El uso de bombas de balón intra-aórtico (IABP) para el soporte de PCI (intervención coronaria percutánea) en pacientes víctimas de shock cardiogénico ha ido a menos durante los últimos años, según datos de un registro, a nivel nacional, publicado en Internet el pasado 18 de agosto de 2015, previo a su edición impresa en Circulation. Además, este descenso no ha estado acompañado de un mayor uso de otros dispositivos nuevos de soporte circulatorio mecánico.

“Probablemente, nuestros hallazgos reflejan una incertidumbre continuada de beneficio clínico en el uso de IABO y otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico para PCI de alto riesgo,” tal y como aseguran investigadores dirigidos por el Dr. Amneet Sandhu, de la Facultad de medicina de la Universidad de Colorado (Aurora, CO).

Analizaron los datos del registro PathPCI del NCDR de 74.474 pacientes sometidos a una PCI en el ámbito de cuadros de shock cardiogénico en 1.429 centros entre 2009 y 2013.

Poco más de la mitad (54%) no recibieron dispositivos de soporte circulatorio mecánico, el 39% recibieron, solo, IABP, el 3.5% otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico y el 3.6% tanto IABP como dispositivos de soporte circulatorio mecánico. Esta última categoría incluyó lao dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) percutáneos TandemHeart (CardiacAssist) e Impella (Abiomed) y oxigenadores por membrana extracorpórea (ECMO).

Comparados con los pacientes que no recibieron soporte circulatorio mecánico, los que sí lo hicieron fueron más propensos a sufrir insuficiencia cardíaca durante las dos semanas anteriores, disfunción sistólica VI o parada cardíaca a las 24 horas. Además, los que recibieron soporte fueron más propensos que los que no a sufrir shock cardiogénico al inicio de la PCI (88% vs 75%; P < .001).

Tendencias Temporales

En 2009, el 45% de los pacientes sometidos a una PCI en el marco de un cuadro de shock cardiogénico recibieron un IABP mientras que el 6.7% recibieron otro dispositivo de soporte circulatorio mecánico. Desde ese tiempo hasta finales de 2012, cuando se publicó el ensayo IABP-SHOCK II, la proporción de pacientes que recibieron IABP descendió a un índice medio del 0.25% por cuarto. El ensayo no reveló beneficio alguno del tratamiento con IABP frente a, solo, el tratamiento médico, en el manejo de los pacientes víctimas de cuadros de shock. En el período inmediatamente posterior a la publicación del ensayo, el uso de IABP descendió en casi un 3.2%.

No obstante, durante el primer cuarto de 2013 hasta finales de año, el índice de uso del IABP se reanudó, solo, con un descenso marginal. A lo largo del estudio, los índices de uso de otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico no cambiaron.

La probabilidad predicha del uso de IABP en pacientes víctimas de shock cardiogénico varió enormemente según el centro (mediana hospitalaria del 42%, rango intercuartil del 26-51%), aunque la probabilidad de que usaran otros dispositivos circulatorios mecánicos quedó restringida a un pequeño número de hospitales (< 5% en la mitad de los hospitales y > 20% en menos de la décima parte de los hospitales). Los centros con un mayor uso de IABP u otros dispositivos eran más grandes (> 600 cambas), principalmente hospitales universitarios u hospitales clínicos y, menos frecuentemente, hospitales privados o comunitarios.

En un análisis secundario de 579.079 pacientes sometidos a PCI de alto riesgo, que incluyó a pacientes víctimas de shock cardiogénico, el uso de IABP descendió una media del 0.05% entre 2009 hasta finales de 2012. Tras la publicación del IABP-SHOCK II, el porcentaje de los pacientes que recibieron IABP descendió un 1% pero volvió, pronto a un porcentaje previo a la publicación. Otro soporte circulatorio mecánico aumentó su uso una media del 0.02% entre 2009 hasta finales de 2012, no observándose cambio alguno los meses que siguieron a la publicación del IABP-SHOCK II hasta el final del período del estudio.

Según los autores del estudio, la falta de un descenso más pronunciado en el uso de IABP desde la publicación del IABP-SHOCK II podría deberse a que el tratamiento se redujo a una indicación clase IIa para el shock cardiogénico en las directrices sobre el manejo de STEMI publicadas en 2013 por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón.

Además, aseguran la agrupación de nuevas tecnologías de soporte circulatorio mécanico en parte de los hospitales con poca aceptación por parte de la comunidad cardiológica es un nuevo hallazgo. Las explicaciones podrían estar en los problemas que hay a la hora de acceder a estas tecnologías, a lo poco familiarizados que están los operadores, al estado clínico de los pacientes o a la falta de datos mejoras en los resultados, sugieren.

Divergencia en los Datos

Los datos del NCDR, no obstante, contrastan con otros estudios, incluido uno que examinó los datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalarios y que confirmó un drástico aumento en el uso a corto plazo del soporte circulatorio mecánico con respecto a la pasada década. No obstante, el Dr. Sandhu y sus colegas dicen creer que la base de datos del NCDR “ofrece una visión más amplia de su uso en el marco específico de las PCI.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), se mostró en desacuerdo, argumentando que la disparidad observada entre este y otros estudios es “difícil de reconciliar,” añadiendo que “no concuerda con otros datos vistos en lo que al uso de soporte mecánico se refiere durante los últimos 2-3 años.”

Si tenemos en cuenta la actual investigación sobre DAVI, los datos del NCDR podrían haber quedado algo desfasados. Recientes datos de registro han indicado una menor mortalidad asociada al uso precoz de nuevos DAVI en pacientes víctimas de shock cardiogénico y PCI de alto riesgo, advirtió el Dr. Moses. Además, el dispositivo Impella 2.5 (Abiomed) recibió la aprobación de la FDA a principios de este año para ser utilizado en PCI de alto riesgo, lo cual probablemente influirá en los índices de uso de ahora en adelante.

“No sé si los datos del NCDR aguantarán una nueva revisión este año o el siguiente,” dijo el Dr. Moses. “Me sorprendería si datos más contemporáneos no terminan revelando un marcado repunte en el uso de estos dispositivos.”

La Falta de Detalles Empaña la Interpretación

En un editorial acompañante, el Dr. Garrick C. Stewart, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), advierte que la clasificación más general de un menor índice cardíaco y/o hipotensión utilizada por los investigadores para definir los cuadros de shock “refleja a un grupo heterogéneo de pacientes con grados distintos de deterioro,” añadiendo que no se incluyó  información a nivel de los pacientes sobre la hemodinámica ni sobre el uso de medicamentos vasoreactivos.

Además, la categoría de `otro soporte circulatorio mecánico´ no termina de aclarar cuáles son las plataformas que se utilizaron. Tampoco se ofrece información, advierte, sobre la frecuencia con la que se utilizaron los dispositivos de soporte en “encuentros aislados posteriores para tratamiento de salvamento tras realizar una PCI inicial por cuadro de shock sin soporte,” ni datos sobre los resultados (mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días) que nos permitan realizar una comparativa entre las distintas estrategias de soporte.

Tomado en su conjunto, el Dr. Stewart asegura que el estudio refleja los desafíos que plantea el manejo de pacientes víctimas de cuadros de shock.

“Los sistemas de asistencia sanitaria enteramente regionales han sido rediseñados para que los pacientes puedan darse cuenta de los beneficios que acarrea una PCI precoz,” asegura. “Aún así, si un paciente recibirá, o no, soporte percutáneo durante la realización de una PCI parece tener que ver tanto con dónde traslada la ambulancia al paciente como con lo enfermo que está dicho paciente. Los protocolos para reconocer un cuadro de shock cardiogénico y para realizar los triajes correspondientes para recibir soporte circulatorio mecánico suelen depender de cada centro en cuestión.”

Según el Dr. Stewart, necesitamos realizar más esfuerzos que nos permitan clasificar los estadios de los cuadros de shock cardiogénico y que nos ayuden a definir cómo utilizar mejor, y en qué pacientes, estos dispositivos de soporte termporal.

---

Fuentes:
1. Sandhu A, McCoy LA, Negi SI, et al. Utilization of mechanical circulatory support in patients undergoing percutaneous coronary intervention: insights from the NCDR. Circulation. 2015:Epub ahead of print.
2. Stewart GC. Finding traction for mechanical circulatory support during coronary interventions [editorial]. Circulation. 2015:Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Sandhu y Stewart no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Moses dijo ser consultor de Abbott y Boston Scientific.

Artículos Relacionados:

• Mortality, Hospital Costs Drop as Short-term Mechanical Circulatory Support Use Grows
• Usefulness of IABP Questioned in MI Patients with Cardiogenic Shock
• IABP Therapy May Benefit Patients With Large STEMI, Persistent Ischemia Post-PCI