Un Sistema Integral Genera Mejoras Duraderas en los Tiempos Puerta a Balón para los Traslados STEMI

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Gracias a esfuerzos coordinados y varias iniciativas específicas, un sistema regional de atención sanitaria en Carolina del Norte ha establecido una red para le manejo de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), con descensos sostenidos en los tiempos puerta a balón a los 4 años. No obstante, estos beneficios no se han trasladado a la mortalidad intra hospitalaria ni a la duración de la estancia hospitalaria, según un estudio publicado en Internet el pasado 18 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

El Dr. B. Hadley Wilson, del Centro Médico Carolinas (Charlotte, Carolina del Norte), y sus colegas realizaron una comparativa entre 101 pacientes STEMI trasladados en 2007, antes de que empezara el programa, y 442 trasladados entre 2008 y 2011, después de que 9 hospitales derivadores pusieran en marcha 5 importantes estrategias. Las iniciativas fueron:

• Un sistema derivador hospitalario
• Un protocolo de traslados con objetivos de rendimiento por tiempo
• Transporte rápido por ambulancia o helicóptero en 60 minutos
• Procolos estándar que permitan al médico hospital derivador activar el laboratorio de cateterismo del hospital que va a realizar la PCI
• Sistema de seguimiento online con feedback a los hospitales derivadores sobre los tiempos de los traslados y los resultados de los pacientes

Entre los 2 períodos, descendieron varios indicadores de la demora en la instauración del tratamiento, si bien los tiempos de traslados siguieron siendo los mismos. Ni la mortalidad intra hospitalaria ni la duración de la estancia hospitalaria no mejoraron (tabla 1).

Tabla 1. Indicadores de Rendimiento Antes y Después de Inicial la Red STEMI

“La implementación de múltiples iniciativas en todo el sistema para el traslado de pacientes que han sufrido un STEMI mediante protocolos avanzados de traslados y feedback a nivel del paciente ha logrado primeros tiempos puerta a balón duraderos dentro dentro de una ventana de 90 minutos en esta red STEMI, manteniendo los tiempos de traslado dentro de una consistente ventana de 60 minutos,” concluyen el Dr. Wilson y sus colegas.

“Como nuestros tiempos isquémicos totales no pudieron valorarse ni compararse,” añaden, “esto podría explicar la falta de mejora en la duración de la estancia y en la mortalidad a pesar del hecho bien establecido de que la mayoría de descensos en los tiempos de traslados suelen terminar reduciendo la mortalidad (sobre todo, en aquellos pacientes que han sufrido un infarto de menos de 3 horas de duración…) Futuros esfuerzos por mejoras los sistemas de atención sanitaria deberían de centrarse en reducir el tiempo isquémico total mediante programas de formación de pacientes sobre las primeras señales y síntomas que aparecen tras sufrir un ataque al corazón, así como llamar al 911 en lugar de usar un vehículo de transporte privado para trasladar al paciente a urgencias.”

Para Mejorar la Atención del Paciente hay que Cooperar

El Dr. Christopher Granger, de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que el éxito de la red STEMI de Charlotte no es ninguna sorpresa dada la larga participación del sistema de atención sanitaria en el programa Abordaje Regional de la Emergencias Cardiovasculares (RACE).

“No es solo casualidad. Este es un estudio importante porque confirma lo que podemos llegar a conseguir con los mejores sistemas de rendimiento,” dijo, añadiendo que la experiencia sirve de ejemplo de cómo los hospitales concurrentes pueden coordinar sus respectivos esfuerzos. “Fuimos a Charlotte y juntamos a mucha gente alrededor de una estrategia…centrada en mejorar la atención sanitaria de los pacientes. Ahora creo que Charlotte quizá sea el mejor lugar del país en el manejo de los cuadros de STEMI.”

Aunque hubo muchos factores que contribuyeron a un tratamiento más rápido, “lo mejor de todo es que el tiempo de entrada/salida en los hospitales no PCI es buenísimo,” comentó e. Dr. Granger, que añadió que “el tiempo de traslado es algo que no deberíamos acelerar, porque eso quiere decir exceso de velocidad, lo cual no nos interesa.”

¿Por Qué No Influye en la Mortalidad?

Aunque otro reciente estudio, publicado a primeros de mes en el New England Journal of Medicine, también reveló que no hubo beneficio alguno sobre la mortalidad derivado de tiempos puerta a balón más cortos, esto no convenció al Dr. Granger.

“No hay principio mejor establecido y basado en evidencias incontrovertibles de que la reperfusión rápida salva vidas cuando hablamos de cuadros de STEMI,” dijo. “Tenemos cientos de miles de pacientes en estudios aleatorizados que revelan que este es el caso, y que un tratamiento instaurado más rápidamente salva más miocardio y, por ende, más vidas. Ninguno de los estudios observacionales, que son relativamente pequeños y tienen muchos factores de confusión por cambios en las características basales medidas y no medidas, deberían de poner en duda este principio.”

Explicó que “si los pacientes más enfermos ahora pueden entrar a formar parte del sistema, entonces un aparente descenso en la mortalidad es algo engañoso.”

No obstante, el Dr. Daniel S. Menees, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), primer autor del estudio del NEJM, dijo que cree que la ausencia de un efecto sobre la mortalidad y duración de la estancia hospitalaria es algo genuine.

“Aunque tanto a médicos y hospitales les resulta más fácil calcular y mejorar tanto los tiempos de traslado y los tiempos puerta a balón, estos dos factores son solo componentes individuales del tiempo isquémico total, que es, sin duda, la cuestión importante,” dijo el Dr. Menees. “A medida que van descendiendo los tiempos y los tiempos puerta a balón, la porción del tiempo isquémico total que comprometen es cada vez más corta, por lo que son menos propensos a generar cualquier beneficio en un futuro.”

También dijo: “Lo que todavía no tenemos claro es si los tiempos mejorados influyen, o no, sobre otros factores clínicos más adelante, como por ejemplo sobre la mortalidad a largo plazo, la insuficiencia cardíaca crónica o la calidad de vida. Y aunque no se ha demostrado que las mejoras en el tiempo puerta a balón mejoren los resultados de los pacientes a corto plazo, sí se observan probables mejoras en la atención que prestan los sistemas sanitarios que quizá no puedan calcularse tan fácilmente.”

Wilson BH, Humphrey AD, Cedarholm JC, et al. Achieving sustainable first door-to-balloon times of 90 minutes for regional transfer ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Wilson dijo ser consultor de Boston Scientific y haber recibido honorarios como conferenciante de Abiomed.
• Los Dres. Granger y Menees no declararon conflicto de interés alguno.

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