Un Sistema Simple de Puntuación del Riesgo Predice la Mortalidad Post-TAVR
El uso de un
sistema simple de puntuación del riesgo, uno que incluye valoraciones basales
de la comorbilidad, debilidad y discapacidad, predijo los riesgos a corto y
largo plazo de mortalidad en pacientes de riesgo extremo y alto sometidos a una
intervención de sustitución de la válvula aórtica transcatéter, tal y como
revela un nuevo estudio.
Cabe destacar, aseguran los investigadores, que los cuatro predictores positivos de mortalidad a los 30 días no son parte del algoritmo tradicional de valoración de riesgos Riesgo Predicho de Mortalidad (STS-PROM) de la STS (Sociedad de Cirujanos Torácicos) y que puede hacerse una valoración de tres de las cuatro métricas, excluidos los niveles bajos de albúmina en suero, sin tener que realizar una prueba invasiva.
“Lo que resultó sumamente interesante fue que analizando la mortalidad a los 30 días, los predictores independientes son muy sencillos. ¿Tienen los pacientes oxígeno a domicilio?, ¿tienen ayuda domiciliaria?, ¿tienen más de 85 años de edad?, ¿están los niveles de albúmina por debajo de 3.3 [g/dL]?” dijo el investigador principal, Dr. James Hermiller (Centro del Corazón St. Vincent de Indiana, Indianapolis). “La verdad es que son factores muy sencillos, algo que los médicos pueden utilizar como parte de una toma de decisiones centrada en los pacientes. En pacientes de alto riesgo, podemos ahondar mucho más en si son, o no, candidatos adecuados para ser sometidos a una intervención TAVR. ¿Sería el procedimiento inútil? Analizar las variables muy rápidamente nos permitiría indagar mucho más en lo que tenemos entre manos.”
El nuevo estudio, que se publicará el próximo 26 de julio de 2016 en el número del Journal of the American College of Cardiology, es un análisis de 3.687 pacientes del Importante Estudio norteamericano CoreValve y de un registro de acceso continuado. Los investigadores analizaron múltiples variables, incluidos datos extensos sobre la comorbilidad, debilidad y discapacidad de los pacientes, a fin de identificar los predictores de muerte al cabo de 30 días y 1 año. Estos predictores se utilizaron, luego, para idear un sistema de puntuación de riesgos ponderados para clasificar a los pacientes como pacientes de riesgo bajo, moderado o alto de muerte post-TAVR.
Hablando con TCTMD, Hermiller dijo se sabe que los sistemas traditionales de puntuación del riesgo tales como STS-PROM y EuroSCORE, son malas herramientas para valorar el riesgo de los pacientes que se someten a intervenciones TAVR. Los Dres. Michael Mack y Elizabeth Holper (Hospital Cardiológico Baylor Plano, TX), siguen esta misma línea en un editorial acompañante. En el pasado, las valoraciones iniciales de los pacientes se hacían a través de “exámenes oculares” o de “valoraciones del paciente a pie de cama” para predecir si un paciente sobreviviría a una intervención programada. Aunque algoritmos de riesgo como el STS-PROM y el EuroSCORE se han desarrollado para estandarizar esta valoración subjetiva, estos algoritmos no se desarrollaron ni validaron para valorar los resultados de los pacientes sometidos a una intervención TAVR.
Y lo que es más importante, aseguran Mack y Holper, limitaciones funcionales tales como la debilidad se reconocen, cada vez más, como parte importante de la toma de decisiones clínicas, y aún así, ni STS-PROM ni EuroSCORE incorporan la debilidad como parte de su algoritmo de valoración del riesgo.
Predictores de Riesgo Dominados tanto por la Debilidad como por la Discapacidad
En pacientes CoreValve de riesgo extremo y alto riesgo, el uso de oxígeno domiciliario, vivir en una residencia, tener niveles de albúmina en suero < 3.3 g/dL y más de 85 años de edad fueron predictores importantes de la mortalidad. En base a la puntuación de riesgos ponderados, los investigadores observaron un mayor riesgo triple de muerte a los 30 días en los pacientes clasificados de alto riesgo que en los considerados de riesgo bajo. En líneas generales, el 10.9% de los 1.205 pacientes de la cohorte de validación clasificada como de alto riesgo fallecieron a los 30 días frente al 3.6% de los pacientes clasificados de riesgo bajo (P = 0.002). Los resultados fueron parecidos entre los 2.482 pacientes de la cohorte de derivación.
Al cabo de un año, los predictores de mortalidad variaron tímidamente, arrojando los sistemas más tradicionales de puntuación del riesgo como la escala STS-PROM puntuaciones por encima del 7% así como un alto índice de comorbilidad de Charlson, algo que se asocia a un mayor riesgo de muerte. El uso de oxígeno domiciliario, los niveles bajos de albúmina en suero y las caídas durante los últimos 6 meses se asociaron, también, a un mayor riesgo de muerte al cabo de un año. Una vez más, los pacientes clasificados de riesgo alto en la escala de riesgo concebida tenían un mayor riesgo triple de muerte que los pacientes de riesgo bajo. Al cabo de un año, en la cohorte de validación, la tasa de mortalidad se situó en el 36.6% en el grupo de alto riesgo frente al 12.3% en el grupo de pacientes de riesgo bajo (P < 0.001).
En cuanto a los predictores de mortalidad, Hermiller dijo que estos están dominados por los marcadores de discapacidad, debilidad y comorbilidad. Como muchas de estas variables son fáciles de determinar y pueden valorarse rápidamente, es responsabilidad del equipo cardíaco “ahondar” dentro de un paciente si se identifica alguno de estos predictores para poder determinar si cabe o no esperar un resultado razonable, explicó.
“Cada vez se tiene más la sensación de que tanto la debilidad como la discapacidad son potentes condicionantes de lo bien que les va a los pacientes tras la intervención,” dijo Hermiller. “Lo que hemos intentado hacer a lo largo del tiempo es pasar de hacer exámenes oculares (lo pacientes parecen, o no, débiles) a usar indicadores más cuantitativos para refinar si de verdad los pacientes están débiles o presentan alguna discapacidad.” En el ensayo CoreValve, por ejemplo, la debilidad se valoró utilizando, para ello, la fuerza de prensión de la mano, la velocidad de la marcha, el índice de masa corporal, las pérdidas de peso no programada, los cuadros de anemia que precisaron transfusiones, los cuadros de hipoalbuminemia y la movilidad. Por su parte, la discapacidad se valoró utilizando el cuestionario del Índice Katz de Independencia en Actividades de la Vida Diaria y examinando los posibles cuadros de demencia.
En su editorial, Mack y Holper afirman que resulta “tranquilizador” que importantes predictores de la mortalidad a los 30 días incluyeran variables que pueden comprobarse en una evaluación inicial ya que esto permite una mayor utilidad clínica. Los editorialistas aseguran que las variables implicadas en la valoración del riesgo de mortalidad al cabo de un año son más diversas y se tarda más tiempo en obtenerlas. “Está claro que una única escala unificada o sistema de puntuación no sirven para predecir, adecuadamente, el riesgo operatorio ni el riesgo a largo plazo de un paciente de mayor edad con una situación clínica compleja y un cuadro de estenosis de la válvula aórtica,” tal y como aseguran Mack y Holper.
El presente estudio sugiere la necesidad de incorporar la debilidad en las puntuaciones existentes del riesgo así como la necesidad de crear un “medio unificado y eficaz de evaluación,” concluyen los editorialistas.
Fuentes:
- Hermiller JB, Yakubov SJ, Reardon MJ, et al. Predicting early and late mortality after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:343-352.
- Mack MJ, Holper EM. TAVR risk assessment: does the eyeball test have 20/20 vision or can we do better? J Am Coll Cardiol. 2016;68:353-355.
Declaraciones:
- El estudio CoreValve y su análisis están financiados por Medtronic.
- Hermiller dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Medtronic.
- Mack dijo ser investigador co-principal del ensayo PARTNER 3 para Edwards Lifesciences, investigador principal de un ensayo nacional esponsorizado por Abbott Vascular e investigador co-principal del ensayo COAPT patrocinado por Abbott Vascular.
- Holper dijo ser miembro de la junta asesora médica de Boston Scientific.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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