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Un innovador stent que modula el flujo sanguíneo está resultando prometedor en el tratamiento de los aneurismas aórticos. No obstante, todavía hay que refinar la tecnología y el seguimiento a largo plazo antes de que pueda probarse frente a estrategias endovasculares y de reparación abierta, según hallazgos de una pequeña serie, publicados en el número de junio de 2012 del Journal of Endovascular Therapy.

El Dr. Sherif Sultan, del Hospital Universitario Galway y el Dr. Niamh Hynes, de la Clínica Galway (ambos de Galway, Irlanda), analizaron los resultados perioperatorios y al cabo de 1 año de los primeros 55 pacientes con aneurisma o disección aórticos que recibieron el stent Multicapa Modulador de Flujo (MMF) (Cardiatis, Isnes, Bélgica) como parte de un registro a nivel nacional.

Esta nueva tecnología consiste en una malla flexible autoexpandible de alambres-guía de una aleación interconectada de cobalto en 5 capas. La baja configuración porosa del dispositivo canaliza la sangre hasta las ramas laterales nativas y enlentece el flujo sanguíneo, creando un patrón no turbulento dentro del aneurisma. El stent ha sido aprobado por la CE en Europa pero sigue en fase de experimentación en EE.UU.

Excelentes Resultados Perioperatorios

El éxito técnico se alcanzó en todos los pacientes, salvo en 1 (98.2%). El número medio de ramas laterales cubiertas por caso fue de 3.7 ± 1.3, y el número medio de stents utilizados 1.96 ± 1.09. Ningún paciente precisó conversión a cirugía abierta ni ingreso en la UCI. Tampoco hubo ningún caso de paraplegia perioperatoria ni de lesión visceral o renal. Tampoco hubo pérdida masiva de sangre así como tampoco ninguna indicación para transfusión sanguínea y todos los pacientes sobrevivieron hasta transcurridos 30 días.

El seguimiento medio fue de 8.2 meses, estando algo más de la mitad de los pacientes (50.9%) disponibles para el seguimiento de 12 meses de duración. Al cabo de 1 año, la supervivencia total fue del 84.4% y la supervivencia sin rotura del 93.7%. Hubo 4 casos de hemorragias: 2 pacientes fallecieron por un ACV hemorrágico y otro tras rechazar la transfusión por sufrir una hemorragia gastrointestinal. El 4º paciente debutó con hematuria y otorragia, que terminó resolviéndose. En 2 de los casos hemorrágicos, la hemorragia se atribuyó a la implantación del stent.

La supervivencia sin intervenciones al cabo de 1 año fue del 92.4%. Hubo que reintervenir a 4 pacientes por presentar escorzo de stent con retracción del mismo dentro del saco aneurismático. Todos implicaron el despliegue, sin complicaciones, de un 2º stent MMF.

Tras un aumento inicial del diámetro máximo medio del saco desde los valores basales hasta los 3 meses, el diámetro medio descendió a los 6 meses manteniéndose bajo a los 12 meses. El volumen medio absoluto del aneurisma aumentó con el paso del tiempo al igual que el del trombo, observándose los mayores aumentos entre los 6 y 12 meses. El volumen medio de flujo cambió un poco durante los 12 meses.  El cociente trombo-volumen total se mantuvo casi constante durante los 12 meses, si bien el cociente flujo-volumen total descendió durante este mismo período.

A los 6 meses, el índice medio de aumento del volumen del saco fue del 0.36% al mes, resultando en un aumento medio del volumen del 2.14%. A los 12 meses, el índice de aumento había descendido hasta el 0.28% al mes, resultando en un aumento medio total del 3.26%. No obstante, este índice de descenso fue irrelevante a nivel estadístico (P = 0.460).

Según los autores, las actuales tecnologías endovasculares tienen varios contratiempos. Los resultados aceptables solo se logran en centros especializados que gestionan muchos casos y la aplicación de los endoinjertos fenestrados y ramificados que tenemos, en la actualidad, es limitada dada la diversidad de la morfología de cada aneurisma. La principal preocupación, no obstante, es que el dispositivo provoque reacciones inflamatorias sistémicas, añaden.

Más concretamente, los Dres. Sultan y Hynes aseguran que la exclusión del saco aneurismático con una endoinjerto cubierto de forma, relativamente, rígida suele reducir la compliancia de la pared aórtica y aumentar la presión dentro del citado saco. Efectos que, a su vez, aumentan el riesgo de rotura y comprometen la perfusión de la arteria espinal, aseguran.

El Nuevo Stent No es Propenso a las Roturas

En cambio, los autores aseguran que el nuevo stent “minimiza las probabilidades de rotura aneurismal mediante la disipación del estrés de la pared permitiendo que se desarrolle un trombo organizado, iniciando un flujo laminar en el saco aórtico y manteniendo las ramas vitales.” Advierten que el ligero aumento en el volumen del saco durante los primeros seis meses “permite una manipulación más controlada del potencial fisiológico innato del cuerpo para autorepararse que la exclusión abrupta y antinatural del saco mediante endoinjertos cubiertos.” Además, como el flujo no ocurre dentro de un espacio cerrado, como sucede con los endoinjertos convencionales cubiertos, el aumento de la presión no es un problema y los intentos por reparar la endofuga tras las implantación harían más mal que bien.

Los investigadores advierten que los operadores han de estar alerta por posibles escorzos importantes del stent tras haber sido este desplegado. Si el dispositivo no se coloca adecuadamente, la zona diana podría no cubrirse del todo. Como resultado, el stent no realineará el flujo y el saco podría romperse prematuramente, explican. La situación puede remediarse colocando un 2ª stent, aseguran. Además, advierten, cualquier estenosis de rama lateral debería de tratarse antes de colocar el stent para evitar inhibir la perfusión del órgano diana.

La terapia antiplaquetaria es necesaria para preservar la permeabilidad de la rama lateral, observan los autores, por lo que los pacientes deberían de recibir, al menos, 1 fármaco antiplaquetario durante un mínimo de 12 semanas. Sin embargo, concluyen, como el remodelado del saco aneurismático consume plaquetas, los médicos han de estar atentos a la posibilidad de una pérdida excesiva de plaquetas con el consiguiente riesgo de hemorragias grave.

Prometedor aunque todavía No listo para el Gran Público

En conclusión, los investigadores reconocen que la presente versión del stent MMF tiene muchas limitaciones técnicas, razón por la cual necesitamos datos a más largo plazo para poder evaluar el riesgo de rotura a lo largo de la vida.

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Andreas M. Lazaris y sus colegas de la Universidad de Atenas (Grecia) aseguran que “los stents desviadores de flujo son una tecnología innovadora y atractiva en el tratamiento de las patologías aórticas.”

Sin embargo, advierten, el hecho de que el saco aneurismático sigue creciendo tras la implantación del stent, si bien más lentamente con el paso del tiempo, sigue siendo algo preocupante. Necesitamos investigaciones más básicas y clínicas antes de poder considerar a esta estrategia una alternativa viable a los actuales tratamientos, aseguran. Estas son algunas de las cuestiones que quedan por responder:

• ¿Cuáles son las indicaciones precisas para el uso de MMF?
• ¿En qué momento durante el seguimiento es la intervención o incluso la conversión a reparación abierta necesaria, teniendo en cuenta que el saco sigue creciendo durante algún tiempo tras la implantación?
• ¿Qué terapia adicional es necesaria para que las ramas laterales se mantengan permeables?

No obstante, según el Dr. Lazaris y sus colegas, si los stents desviadores de flujo son capaces de lograr el remodelado del aneurisma aórtico, su uso en pequeños aneurismas en fase inicial podría llegar a alterar el proceso degenerativo, logrando la ‘curación’ de la aorta.

Detalles del Estudio

La media de edad  de los pacientes estuvo en torno a los 64.5 ± 18 años. La mayoría (80%) eran pacinetes clase IV según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el 14.5% clase III según la citada ASA. Las patologías incluían: 31 aneurismas aórticos toracoabdominales, 7 aneurismas de arco, 3 aneurismas aórticos abdominales infrarrenales, 8 aneurismas aórticos suprarrenales y 6 disecciones tipo B.  En los casos de aneurisma, las indicaciones para intervención fueron tener un diámetro del aneurisma > 5.5 cm, salvo que el aneurisma fuese sacular, embolizante y/o sensible (20.4%).

2. Lazaris AM, Charalampopoulos A, Maheras AN, Vasdekis SN. Flow-diverting multilayer stents: A promising but questionable solution for aortic pathologies [editorial]. J Endovasc Ther. 2013;20:378-380.

Declaraciones:

• Ls Dres. Sultan, Hynes y Lazaris no declararon conflicto de interés alguno.

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