News Daily News

Un Subanális del PARTNER Examina el Efecto del Tamaño del Anillo sobre los Resultados Y Hemodinámica de la Válvula

By Yael L. Maxwell

Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)   

El tamaño del anillo aórtico influye en la hemodinámica de la válvula y en los resultados clínicos tras una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) y una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante cirugía (SAVR), según un subanálisis del ensayo PARTNER publicado en Internet el pasado 30 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.

“This study highlights the importance of considering aortic annulus size in the evaluation of high-risk patients who are candidates for aortic valve replacement,”

“Este estudio pone de manifiesto la importancia de considerar el tamaño del anillo aórtico en la evaluación de pacientes de alto riesgo que son candidatos para someterse a sustitución de la válvula aórtica,” aseguran el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), y sus colegas.

Para el subanálisis, los investigadores dividieron a los pacientes de alto riesgo de la Cohorte A del ensayo aleatorizado PARTNER (n = 574) y del registro de acceso continuado del estudio (n = 1.358) en terciles según el tamaño del anillo aórtico:

 

  • Pequeño: < 18 mm
  • Medio: ≥ 18 mm a < 20 mm
  • Grande: ≥ 20 mm

 

ECA: Menos Discordancia Con TAVR que Con SAVR

En la cohorte aleatorizada, los pacientes con un anillo pequeño arrojaban un índice de ACV a los 30 días más alto con la TAVR que con la SAVR (del 6.3% frente a 0; P = .02) así como más complicaciones vasculares graves (del 18.4% frente al 7.2%; P = .03). Además, la cirugía se asoció con, al menos, una cierta tendencia hacia más hemorragias graves con independencia del tamaño del anillo aórtico (P = .02 para pequeños y medios, P = .07 para largos). Aún así, la mortalidad al cabo de 2 años fue similar para la TAVR y para la cirugía (P > .10 para todos los tamaños anillos aórticos).

Comparado con los pacientes sometidos a cirugía, los sometidos a TAVR tenían una menor incidencia de discordancia severa prótesis-paciente (área efectiva del orificio < 0.65 cm2/m2; del 19.7% frente al 37.5%; P = .03) observándose una cierta tendencia hacia un aumento en las fugas paravalvulares de carácter entre moderado y severo (del 5.7% frente al 0; P = .06).

Entre pacientes con anillos aórticos grandes, no se observó diferencia alguna en la discordancia entre los grupos a tratamiento, si bien la TAVR acarreó más fugas paravalvulares (del 9% frente a 0; P = .01). Entre pacientes con anillos pequeños, entre tanto, la TAVR se asoció a una menor discordancia severa que la cirugía (P = .03). Además las fugas paravalvulares de cualquier grado fueron menores en pacientes con anillos pequeños (28.4%) que en aquellos con anillos medios (45.8%) y grandes (53.1%) (P < .001).

Registro: A Mayor Tamaño del Anillo Mayor Riesgo de Mortalidad

En la cohorte de registro, la incidencia de episodios cerebrovasculares, hemorragias graves y complicaciones vasculares graves fue similar con independencia del tamao del anillo. No obstante, la mortalidad al cabo de un año fue mayor en aquellos con anillos más grandes (24.8%)  que en pacientes con anillos de tamaño medio (18.7%) o pequeño (18.3%; P = .02). Además, un anillo de tamaño grande predijo, independientemente, la muerte al cabo de un año, incluso después de ajustar por las diferencias basales y la presencia tanto de discordancia como de fuga paravalvular comparado con uno de tamaño medio (CRI-cociente de riesgos instantáneos 1.33; IC del 95% 1.01-1.78) y pequeño (CRI 1.37; IC del 95% 1.02-1.85).

La hemodinámica de la válvula fue similar en esta cohorte con independencia del tamaño del anillo, no se observó diferencia alguna en el índice de discordancia moderada-severa entre aquellos con anillos pequeños y grandes (del 42.5% frente al 40.4%; P = .57). La mayoría de pacientes (65%) con anillos pequeños demostraron no tener fugas paravalvulares o tan solo rastros de ellas (P < .001 frente a los anillos de tamaño grande) siendo la incidencia de las fugas paravalvulares moderadas-severas menor con anillos pequeños que con grandes (del 5.9% frente al 11.5%; P = .009).

Limitaciones de Datos Retrospectivos

En entrevista telefónica con TCTMD, El Dr. Rodés-Cabau puso de manifiesto varias diferencias en la práctica TAVR entre el momento en el que se llevó a cabo el PARTNER y el momento actual. Por ejemplo, dijo, “la inmensa mayoría de centros utilizan ahora tomografías computarizadas en 3D para dimensionar las válvulas”, no estando disponibles tamaños más grandes de las válvulas.

“Por eso creo que los resultados del grupo con anillos aórticos más grandes deberían de interpretarse con cautela,” continuó el Dr. Rodés-Cabau. “No obstante, en lo que al grupo con anillos aórticos pequeños se refiere, sus resultados parecen ser congruentes con anteriores estudios que revelan, una vez más, que la hemodinámica que puede obtenerse con estas válvulas es bastante buena. Para este particular grupo de pacientes, la TAVR puede ser una opción muy buena.

El Dr. Jonathon Leipsic, del Hospital St. Paul (Vancouver, Canadá), dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que “la estratificación de pacientes basada en el tamaño del anillo no cabe duda de que es una idea bien pensada…creo que es una métrica que antes ignorábamos pero que podría ayudar a explicar resultados dispares.”

Aludiendo a la anticuada naturaleza de los datos del PARTNER, dijo que “los resultados para pacientes con anillos más grandes, sospecho, serían mucho mejores ahora que antes.”

La Evolución en la Técnica Influye en los Resultados

No obstante en la actualidad, dijo el Dr. Leipsic, el tamaño del anillo no debería de jugar un papel muy importante a la hora de determinar si un paciente ha de ser sometido a una TAVR o no. “Esto debería de decirlo un ensayo prospectivo y aleatorizado, pero no creo que suceda ya que hay muchas otras cosas potenciales que entrarían en juego,” dijo, advirtiendo que tanto la evolución de la tecnología como el cambiante riesgo basal de los potenciales candidatos “influirán, ambos, en la instauración del tratamiento adecuado.”

Futuros estudios también tendrán que comparar la TAVR con la cirugía en el contexto de “técnicas especiales como el alargamiento aórtico y los dispositivos de nueva generación en el campo quirúrgico,” concluyó el Dr. Rodés-Cabau.

Nota: Varios coautores de estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF) que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

Fuente:

 

Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the PARTNER trial. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

 

  • El ensayo PARTNER está financiado por Edwards Lifesciences.
  • El  Dr. Rodés-Cabau dijo ser consultor de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
  • El Dr. Leipsic dijo que su centro puso a disposición de Edwards Lifesciences un laboratorio central y servicios de imágenes.

 

Artículos Relacionados:

Comments

Aortic Valve