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La valoración de los marcadores del daño miocárdico mediante imágenes por resonancia magnética cardiac (RMC) no revela diferencia alguna entre al abciximab intracoronario e intravenoso en pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Los resultados de un subestudio del ensayo AIDA-STEMI se publicaron en Internet el pasado 27 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

Los hallazgos se publicaron, por primera vez, en el simposio científico anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en octubre de 2012 en Miami (Florida).

El ensayo multicentro AIDA-STEMI aleatorizó a 2.065 pacientes que se presentaron a las 12 horas de sufrir un STEMI y que recibieron abcixibam intracoronario o un bolo intravenoso durante la PCI primaria, no reveló diferencia alguna en el punto final compuesto primario de mortalidad por todas las causas, IM recurrente o insuficiencia cardíaca congestive a los 90 días.

Para el subanálisis preespecificado, investigadores dirigidos por el Dr. Holger Thiele, del Centro de Cardiología de la Universidad de Leipzig (Leipzig, Alemania) estudiaron a 795 pacientes de 8 centros sometidos a imágenes RMC a los 10 días de sufrir el episodio índice.

Valorando los Parámetros RMC

El tamaño del infarto y el índice de salvamento miocárdico (la relación del tamaño final del infarto con el miocardio en riesgo) fueron similares entre el grupo que recibió abciximab intracoronario y el que recibió el fármaco intravenoso. Tampoco hubo diferencias en la ocurrencia ni el grado de obstrucción microvascular tardía, hemorragias intramiocárdicas ni fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) (tabla 1).

Tabla 1. Resultados RMC

Asimismo, múltiples análisis de subgrupo no hallaron diferencia alguna entre los brazos intracoronario e intravenoso.

En el análisis de regresión multivariada, los predictores del tamaño del infarto fueron:

• La presión arterial sistólica (P < 0.001)
• La clase Killip en la llegada al hospital (P < 0.001)
• El tiempo transcurrido desde que se cursan los síntomas hasta la llegada al hospital con capacidad para realizar PCI (P < 0.001)
• El flujo TIMI antes de la PCI (P < 0.001)
• La lesión de la arteria coronaria descendente anterior izda. (P = 0.03)

Tras 12 meses de seguimiento, no se observó diferencia alguna en los índices de muerte, reinfarto nu insuficiencia cardíaca congestiva entre el grupo intracoronario y el grupo intravenoso, lo que arrojó una incidencia similar de MACE (6.2% frente al 7.3%; P = 0.53).

No obstante, de media, los pacientes que sufrieron MACE sufrieron infartos más grandes, menos salvamento miocárdico y una disfunción ventricular izquierda más pronunciada (tabla 2).

Tabla 2. Relación de los Marcadores RMC y los Resulados Clínicos a los 12 Meses

Según los autores, “el principal mecanismo a través del cual el abcixiban intracoronario podría mejorar la perfusion miocárdica y los resultados clínicos es la mayor concentración de fármacos, que resulta en una mayor inhibición plaquetaria local, en plaquetas asociadas a fibrina y en la disolución de trombos.” De hecho, algunos estudios anteriores han confirmado la superioridad de la liberación intracoronaria para algunos puntos finales indirectos, aseguran. Sin embargo, el principal ensayo AIDA-STEMI, dotado de las herramientas necesarias para valorar los puntos finales clínicos, que no halló diferencia alguna entre las estrategias de liberación del fármaco y el presente análisis refuerzan el hallazgo no mostrando, por ejemplo, base biológica alguna, añaden.

Pero como el presente estudio relacionó el perfil de riesgo del paciente con la mortalidad, el Dr. Thiele y sus colegas aseguran que “seguimos teniendo dudas que merece la pena estudiar como por ejempo cuál es el grupo adecuado de pacientes (por ejemplo, aquellos exclusivamente de alto riesgo que tienen una alta carga trombótica y un gran miocardio en riesgo), los medios de administración de abciximab intracoronario (el papel de los sistemas de liberación selectivos) y la medicación concomitante.”

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. John A. Bittl, del Instituto Cardíaco de Ocala (Ocala, FL), observa que “los refinamientos en el uso de agentes antiplaquetarios orales y bivalirudina han reducido las indicaciones para el abciximab durante la PCI en el tratamiento del STEMI. La decisión sobre el uso de abciximab…puede guiarse, en parte, por la adecuidad de la terapia concurrente con la aspirina y con los bloqueadores del receptor P2Y12.”

Cuando esta terapia tiene un alto riesgo de fracaso o no puede administrarse antes de una PCI primaria, el abcixibab se hace necesario, asegura el Dr. Bittle, especificando que “en situaciones de alto riesgo tales como una trombosis del stent o un gran trombo intracoronario, el abciximab intracoronario podría preferirse al abciximbab intravenoso.”

Cualquier Posible Beneficio, probablemente, será Pequeño

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), estuvo de acuerdo con que aunque “podría haber pacientes en quienes el abciximab intracoronario es apropiado, como por ejemplo, los que tienen una gran carga trombótica y un área potencialmente grande de miocardio en riesgo, por lo general, no es necesario utilizarlo.”

En cuanto a por qué el ensayo INFUSE-AMI (Stone GW, et al. JAMA. 2012;307:1817-1826) arrojó resultados positivos con el abciximab intracoronario y no el AIDA-STEMI, el Dr. Brener citó 2 diferencias. En primer lugar, los investigadores del INFUSE-AMI usaron balones de liberación dedicados, que ofrecieron una concentración más alta del fármaco en las proximidades del coágulo, mejorando la desagreación plaquetaria. En segundo lugar, y más importante, dijo, todos los pacientes INFUSE-AMI sufieron grandes IM en la pared anterior.

“Aún así,” añadió el Dr. Brener, “el beneficio fue muy pequeño en términos absolutos. El AIDA-STEMI revela que cuando diluimos pacientes con afectación de paredes anteriores con personas que sufren IM pequeños, no vemos beneficio alguno.”

Además, dijo que valorar el tamaño del infarto en el AIDA-STEMI durante los primeros 10 días que siguieron al episodio fue “en cierta forma, problemático.” Como el tamaño del infarto se va encogiendo con el paso del tiempo (buena parte de éste es edematoso), habría sido mucho más pequeño si se hubiese medido a los 30 días, tal y como se hizo en el INFUSE-AMI, dijo.

Sin embargo, el hallazgo del AIDA-STEMI de la existencia de una relación entre el daño miocárdico y los MACE es importante, comentó el Dr. Brener. “Las personas con MACE tenían infartos de miocardio un 50% más grandes que aquellos sin MACE, “dijo, “lo cual confirma el valor pronóstico del tamaño del infarto y sugiere que los MACE están, de hecho, mediados por el tamaño del infarto.”

Aunque futuras investigaciones más concretas identifiquen cierto beneficio derivado del abciximab intracoconario, no cabe duda de que éste beneficio será muy pequeño, sugirió el Dr. Brener. “A ese respecto, creo que el INFUSE-AMI aclara estaa cuestión,” concluyó, “porque cuando tenemos a una población que corre el mayor riesgo posible, es decir, IM en la pared anterior, y comparamos el abciximab intracoronario administrado en condiciones óptimas con el placebo y, aún así, solo se observa un descenso en el tamaño del infarto del 2%, es difícil emocionarse al respecto.”

Detalles del Estudio

Las características basales de los grupos fueron similares salvo por la mayor prevalencia de hipertensión en pacientes intracoronarios y los antecedentes de cirugía de bypass en los pacientes intravenosos.

Fuentes:

1. Eitel I, Wöhrle J, Suenkel H, et al. Intracoronary compared with intravenous bolus abciximab application during primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction: Cardiac magnetic resonance substudy of the AIDA STEMI trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
2. Bittl JA. Abciximab during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: Intracoronary, intravenous, or not at all? J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 Declaraciones:

• El Dr. Thiele dijo haber sido consultor de Eli Lilly y Marquet Cardiovascular y haber recibido financiación de Eli Lilly, Marquet Cardiovascular, Teleflex Medical y Terumo.
• Los Dres. Bittl y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

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