Un Subestudio del CvLPRIT Halla Pequeños Daños Pasajeros en PCI de Arterias No Infartada

La preocupación de que la revascularización completa de pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) con enfermedad multivaso podría provocar un repunte en los IM perioperatorios comparado con una PCI de la arteria infartada podría, de algún modo, quedar desterrada por los nuevos hallazgos del subestudio mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) del CvLPRIT. Aunque hay un repunte inicial de los IM, los datos revelan que estos episodios no aumentan la cantidad de músculo cardíaco dañado 9 meses después.

Las PCI (intervenciones coronarias percutáneas) que se realizan fuera de la arteria asociada al infarto (AAI) “se asocian a infartos adicionales. No obstante, estos IM tipo 4ª son relativamente poco frecuentes, por lo general, pequeños y no resultaron en un aumento del tamaño total del infarto,” tal y como aseguran el Dr. Gerry P. McCann, del Hospital Glenfield perteneciente al Servicio Nacional de Salud de los Hospitales Universitarios de Leicester (Leicester, Inglaterra) y sus colegas.

“Cada vez hay más evidencias de los ensayos aleatorizados,” aseguran, “que el manejo de la enfermedad multivaso con revascularizaciones completas acarrea un descenso de los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) post-PCI primaria comparado con una estrategia solo para la AAI.”

CvLPRIT, presentado al público por primera vez en el Congreso de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) de 2014 aleatorizó a 297 pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) que acudieron a 7 centros de Reino Unido a las 12 horas de cursar síntomas para someterse a una PCI primaria solo en la AAI, a ser posible dentro de la misma intervención aunque, al menos, durante la hospitalización índice. A los 12 meses, el riesgo de MACE (el punto final primario, la mortalidad total, los IM recurrentes, la insuficiencia cardíaca y las revascularizaciones condicionadas por la isquemia) calculado según el tiempo transcurrido hasta la aparición del primer episodios fue un 55% menor en el grupo sometido a revascularizaciones completas.

Para el análisis que se publicará en el número del próximo 22 de diciembre en el Journal of the American College of Cardiology, los investigadores centraron su atención en los 203 pacientes que completaron una RMC tras recibir el alta hospitalaria (de media, el tercer día).

La RMC le Sigue la Pista a los Infartos y a Sus Consecuencias  

Las características de los pacientes estuvieron bien equiparadas entre uno y otro brazo a tratamiento. Antes del alta, los pacientes del grupo sometido a revascularizaciones completas tenían un tamaño total del infarto similar pero eran más propensos a mostrar signos de IM no-AAI en la RMC. Los IM agudos no-AAI que sobrevinieron fueron de mayor entidad en el grupo revascularizado por completado que en el sometido, solo, a una estrategia en la AAI, aunque no se observó diferencia alguna en el tamaño total del infarto. Además, las imágenes de perfusión confirmaron que la carga isquémica es parecida en los dos grupos.

No obstante, en el seguimiento a 12 meses, se observó una diferencia límite en los MACE que favoreció al grupo sometido a revascularización completa en detrimento del intervenido solo en la AAI, del 8.2% vs 17.1% (P = .055). Los patrones fueron similares a lo ya visto en todo el ensayo CvLPRIT.

Tranquilizador Aunque Todavía Incompleto

En un editorial, el Dr. Eric Larose, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá) coincide con los autores del estudio en que la falta de una diferencia vista aquí en el tamaño total del infarto durante el seguimiento resulta “tranquilizadora” aunque expresa, también, ciertas reservas sobre la revascularización completa.

Limitar una PCI primaria a la AAI, sostiene, “tiene sentido porque una complicación imprevista durante una intervención realizada en territorio no-AAI sería una agresión añadida a la lesión al trasladar un episodio ocurrido en un único territorio a un territorio múltiple: en el mejor de los casos aturdimiento miocárdico, y en el peor de los casos, una mayor necrosis miocárdica en el momento de una inminente inestabilidad durante un cuadro de síndrome agudo.” En consecuencia, “sencillamente no parece razonable asumir este riesgo añadido.”

Larose también alude a la “aparente discordancia” observada entre un mayor porcentaje de múltiples infartos territoriales y la ausencia de un aumento en el tamaño total del infarto.

“Hay poca evidencia mecanística que avale semejante discrepancia y que, por tanto, justifique una confirmación en una muestra más amplia,” sugiere. “Además, aunque el supuesto beneficio derivado de una revascularización completa hace tiempo que redujo la carga isquémica, este estudio no logró identificar ninguna diferencia entre uno y otro grupo a los 9 meses.

“Tales hallazgos inesperados ponen de manifiesto la existencia de importantes lagunas de conocimiento así como lo importante que es llevar a cabo ensayos en un futuro para tomar decisiones clínicas con mayor fundamento,” concluye Larose. Es objeto de debate cuál es el mejor momento para realizar una PCI en una AAI, si la revascularización completa es solo beneficiosa en ciertos subgrupos, cómo podrían las características de la lesión servir de guía u orientación y qué fármacos, dispositivos y métodos específicos son los preferidos. El ensayo COMPLETE, sugiere, podría dar respuesta a algunas de estas interrogantes.

Declaraciones:

• El subestudio CMR está financiado por el Consejo de Investigaciones Médicas y gestionado por el programa para Evaluar la Eficacia y los Mecanismos del NIHR y el principal ensayo CvLPRIT está financiado por la Fundación Británica del Corazón y viene avalado por las Redes Locales de Investigación Integral.
• McCann dijo estar financiado por una beca de investigación y haber recibido subvenciones de Menarini International, Novartis y Servier.

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