Un Test de Allen Anómalo No debería de Vetar el Abordaje Radial
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Los resultados del test modificado de Allen no son relevantes en cuanto a si los pacientes pueden, o no, someterse de forma segura a una intervención mediante abordaje transradial, según un estudio publicado en Internet el pasado 26 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
Para el estudio RADAR, un equipo dirigido por el Dr. Marco Valgimigli, del Centro Médico de la Universidad Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), analizó a 203 pacientes sometidos a angiografía electiva o urgente mediante abordaje transradial, entre octubre de 2007 y junio de 2009. Todos fueron sometidos al test modificado de Allen, que calcula el tiempo necesario transcurrido hasta alcanzar el blush palmar máximo tras liberar la compresión de la arteria ulnar con presión oclusiva continua de la arteria radial.
Los Niveles de Lactato No Sugieren Efecto Alguno sobre la Isquemia Postoperatoria
Los resultados del test de Allen se clasificaron como:
- Normales (blush a los 5 segundos) en 83 pacientes (40.9%)
- Intermedios (blush entre 6 y 10 segundos) en 60 pacientes (29.6%)
- Anómalos (blush transcurridos 10 segundos) en 60 pacientes (29.6%)
Los niveles posoperatorios de lactato capilar del dedo pulgar, el punto final primario del estudio, no variaron entre los distintos grupos del test de Allen, normal (185 ± 0.93 mmol/L), intermedio (185 ± 0.66 mmol/L) y anómalo (197 ± 0.71 mmol/L; P = 0.59).
No hubo ninguna complicación vascular ni hemorrágica isquémica en el punto de abordaje durante ni después de la intervención transradial, y ningún paciente precisó cirugía vascular.
No obstante, las lecturas de la pletismografía revelaron diferentes patrones en función de los resultados obtenidos en el test de Allen (P < 0.0001). El patrón A (sin disminución del seguimiento del pulso) pudo observarse en el 83% de los pacientes del grupo normal y en el 2% del grupo anómalo, mientras el patrón D (pérdida de seguimiento del pulso sin recuperación del mismo transcurridos 2 minutos) solo se observó en el grupo anómalo, en un índice aproximado en torno al 40%.
El recuento de la estructura ulnar fue más bajo tanto antes como después de la cateterización en pacientes cuyos resultados en el test de Allen eran intermedios o anómalos, sugestivo de un mayor flujo sanguíneo ulnar. Aunque se mantuvo esta diferencia, los pacientes cuyos resultados en el test de Allen eran anómalos experimentaron una mejoría postoperatoria.
Las características basales fueron, por regla general, similares entre los distintos grupos del test de Allen, si bien aquellos pacientes cuyos resultados eran anómalos eran más propensos a ser diabéticos insulinodependientes y menos propensos a haberse sometido, con anterioridad, a un abordaje radial que aquellos cuyos resultados eran intermedios o normales. En cada grupo, los pacientes revelaron una fortaleza similar en el ejercicio de presión isométrica sostenida con la mano y arrojaron, también, niveles similares de malestar.
Es Hora de ‘Cambiar el Paradigma’
“Nuestro estudio ofrece un prueba de concepto para un cambio del paradigma en intervenciones cardiovasculares, a nivel general, existe la creencia, aún por demostrar, que el test de Allen, es un requisito indispensable para la selección de pacientes antes de poder confirmar una intervención transradial,” concluyen los investigadores, que señalan que no se detectó ningún signo clínico ni subclínico de isquemia de la mano en pacientes con resultados anómalos. “Hay en curso, en la actualidad, un estudio confirmatorio sobre los puntos finales clínicos con una población más extensa de pacientes,” aseguran, citando un subestudio preespecificado del ensayo MATRIX.
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Olivier F. Bertrand, de la Universidad Laval (Ciudad de Quebec, Canadá), y sus colegas aseguran que la selección de pacientes para ser sometidos a abordaje transradial sigue siendo un “asunto candente,” no exento de controversia, con el test de Allen en primera línea.
El principal debate, aseguran, es si el test de Allen o la pletismografía “más objetiva”, “son capaces de predecir, con mayor fidelidad, un importante riesgo isquémico para la mano, presumiblemente por la oclusión perioperatoria de la arteria radial.” Además, todavía está por ver si la oclusión de la arteria radial tiene mucha importancia clínica, subrayan.
“Basándonos en los resultados del RADAR, creemos que vetar el abordaje radial por angiografías diagnósticas o intervenciones basadas, solo, en un test de Allen anómalo o en la curva oximetría-pletismografía no está justificado ya que estas pruebas no son predictivas, a nivel científico, de aumentos patológicos de los niveles de lactato, debilitan la mano o son molestas durante o después de la cateterización transradial,” concluyen los autores del editorial. “Ha llegado la hora de retirar el test de Allen del triaje preoperatorio en favor de la cateterización transradial.”
Una Arteria Radial Palpable es Suficiente
En comunicación por e-mail, el Dr. Valgimigli dijo que, de hecho, ya se ha operado un cambio del paradigma. Muchos operadores han dejado de utilizar el test y, según el presente estudio, añadió, “su rendimiento resulta difícil de justificar.”
El abordaje radial debería de ser el abordaje preferido “siempre y cuando sea viable, con independencia de los resultados que arroje el test de Allen,” aseguró.
El Dr. R. Lee Jobe, del Instituto Cardiovascular Wake (Raleigh, Carolina del Norte), coincidió en que ha llegado el momento de deshacernos del test de Allen. Dijo a TCTMD en entrevista telefónica que, en este momento, los radiólogos norteamericanos se muestran más propensos que sus homólogos europeos o japoneses a entrar a evaluar la perfusión de la mano.
“Yo creo que es, principalmente, porque en Estados Unidos somos cautos. Tenemos un marco médico-legal distinto,” dijo, añadiendo que “la mayoría de operadores de EE.UU. no tienen mucha experiencia con el abordaje radial. No han realizado miles de estas intervenciones…y el test de Allen solo aporta una fina capa de confianza.”
No obstante, “la perfusión de la mano es más compleja que solo 2 arterias (1 radial y 1 ulnar), sobre todo ahora que utilizamos catéteres cada vez más pequeños,” advirtió el Dr. Jobe que aseguró que, ahora, la norma son 5-Fr. “A medida que los catéteres se van haciendo cada vez más pequeños, esto se va convirtiendo en una molestia. La tradición de la mayoría de operadores europeos en centros que gestionan grandes volúmenes de pacientes siempre ha sido, ‘si puede sentirse el pulso radial, adelante con ello,’” explicó.
Cabe destacar que los resultados isquémicos se predicen menos por los resultados del test de Allen que “por el manejo que hacemos de la arteria radial después de la extracción del catéter,” concluyó el Dr. Jobe, citando el concepto de hemostasia permeable, donde los operadores retiran la banda de soporte de la arteria radial lo antes rápido posible a fin de minimizar el riesgo de oclusión de la arteria radial a largo plazo.
Detalles del Estudio
Si llevó a cabo un cribado de un total de 942 pacientes. Los investigadores inscribieron a sujetos, consecutivamente, hasta que el número preespecificado de, al menos, 60 pacientes se alcanzó en el grupo sometido al test de Allen con idéntica distribución en los grupos normal, intermedio y anómalo.
Fuentes:
1. Valgimigli M, Campo G, Penzo C, et al. Trans-radial coronary catheterization and intervention across the whole spectrum of Allen’s test results. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Bertrand OF, Carey PC, Gilchrist I. Allen or no Allen: that is the question! [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Valgimigli dijo mantener relaciones a nivel económico con diferentes fabricantes de dispositivos y compañías farmacéuticas.
- Los Dres. Bertrand, Carey, Gilchrist y Jobe no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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