Una Angiografía Precoz en Pacientes en Parada Cardíaca es Beneficioso Incluso en Aquellos sin Elevación del Segmento ST
El uso
rutinario de una angiografía precoz, y si es necesaria, una reperfusión en
pacientes reanimados tras entrar en parada cardíaca extrahospitalaria es el
estándar de cuidados de aquellos pacientes que presentan elevación del segmento
ST. No obstante, si este mismo abordaje beneficia a pacientes sin esta anomalía
en el ECG (ecocardiograma) sigue siendo objeto de debate, según los autores de
un estudio observacional francés.
De hecho, en su análisis de datos del registro PROCRAT II, la angiografía logró localizar la lesión causante responsable de la parada en casi la 1/3 parte de los pacientes sin evidencias de elevación del segmento ST tras el ECG post-reanimación. Cuando estos pacientes fueron sometidos, con éxito, a una PCI (intervención coronaria percutánes), fueron casi el doble de propensos a tener resultados neurológicos favorables que aquellos no sometidos a la citada PCI.
“Teniendo esto en cuenta, el mal valor predictivo del ECG con respecto a las lesiones coronarias agudas en pacientes reanimados (que habían sufrido una parada extrahospitalaria) con una alta prevalencia de enfermedad arterial coronaria hace hincapié en el uso de la angiografía coronaria aguda sistemática como parte del protocolo estándar de tratamiento tras sufrir una parada cardíaca,” instan el Dr. Florence Dumas (Centro de Investigación Cardiovascular de París, Universidad de Paris Descartes, Francia) y sus colegas.
En Paris, ciudad en la que se realizó el estudio, el manejo de la parada cardíaca súbita se basa en una reanimación extrahospitalaria administrada in situ por un equipo médico, al menos, un médico de emergencias, explican. Los pacientes reanimados son, luego, derivados a un centro especializado en el manejo de paradas cardíacas que está disponible las 24 horas del día. Si no hay ninguna otra causa extra-cardíaca evidente, los pacientes son trasladados, directamente, al laboratorio de cateterización para ser sometidos, inmediatamente, a una angiografía y a una PCI si esta última está indicada.
Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 27 de abril de 2016, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
Mejores Resultados Neurológicos cuando la PCI tiene Éxito
Dumas et al analizaron datos del registro prospectivo PROCAT II de 958 pacientes que entraron en parada cardíaca extrahospitalaria y que fueron sometidos, de urgencia, a un angiograma coronario entre 2004 y 2013.
Dentro de este grupo, los 695 pacientes sin signos de elevación del segmento ST en el ECV, el 73% de toda la cohorte, fueron el objetivo principal del presente estudio. De estos, el 58% presentaban, al menos, una lesión importante identificada como tal por la angiografía inmediata y el 29% fueron sometidos a una PCI en una lesión causante considerada responsable de la parada cardíaca.
En el momento del alta hospitalaria, el 36% tenían un resultado favorable (definido como una Categoría de Rendimiento Cerebral 1-2). El resultado favorable fue más probable para aquellos pacientes que fueron sometidos, con éxito, a la PCI de una lesión causante que para los que no se sometieron a esta intervención por no encontrarse dicha lesión (43% vs 33%; P= 0.02), una relación que se mantuvo incluso después de los ajustes por los posibles factores de confusión. Otros predictores de resultados favorables fueron una duración más corta de las maniobras de reanimación y un ritmo desfibrilable inicial, si bien una dosis mayor de epinefrina predijo peores resultados.
Los varones de más de 50 años de edad con ritmo desfibrilable inicial parecían especialmente aptos para beneficiarse de una angiografía inicial, que arrojó un índice de lesión coronaria causante del 40%. Cuando se realizó una PCI en este subgrupo, el 48.1% tuvo un resultado favorable.
Su estudio “está, obviamente, limitado por su diseño aleatorizado y retrospectivo,” reconocen los autores, que advierten que los datos de ensayos aleatorizados en cursos, como el DISCO, servirán para ayudar a aclarar el papel que juega el timing de realización de una PCI en pacientes que entran en parada cardíaca.
Implicaciones a la Hora de Hacer Públicos los Resultados
El Dr. Joaquin E. Cigarroa (Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon, Portland, OR), se cuestiona, en un editorial acompañante, “cómo valoraron los cardiólogos intervencionistas que valoraron a los pacientes en el registro PROCAT determinaron la presencia de una ‘lesión causante’ intervenible en ausencia de isquemia, infarto o anomalías en el movimiento de la pared regional de nueva aparición.”
Las lesiones consideradas causantes bien podrían haber sido la “verdadera causa” del episodio o un “inocente testigo” o marcador de pacientes cuya etiología de la parada cardíaca les hizo ser más propensos a que les fuera bien con independencia de que se sometiesen, o no, a una PCI, sugiere. Otros factores relevantes a nivel clínico en la toma de decisiones tampoco se hicieron públicos, añade.
En cualquier caso, el abordaje sistemático de las paradas extrahospitalarias utilizado en Paris, nos deja lecciones para el personal sanitario de cualquier parte del mundo, advierte Cigarroa, que junto con otros autores publicaron un algoritmo el año pasado en JACC para ayudar a los primeros respondedores, médicos de las unidades de urgencias e intensivistas que tratan a estos complejos pacientes.
“Recomendamos realizar una angiografía precoz en todos los pacientes que no tengan causas extra-cardíacas” que tengan un retorno de la circulación espontánea tras entrar en parada pero que “no tengan múltiples factores que anticipen un mal pronóstico,” concluye. “Este abordaje, no obstante, tiene importantes implicaciones para operadores y centros ya que estos resultados están incluidos en medidas hechas públicas.”
Fuentes:
- Dumas F, Bougouin W, Geri G, et al. Emergency PCI in post-cardiac arrest patients without ST-segment elevation pattern: insights from the PROCAT II registry. J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.
- Cigarroa JE. Out-of-hospital cardiac arrest survivors in patients without ST-segment elevation infarction: is routine coronary angiography reasonable? J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Ni Dumas ni Cigarroa declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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