Una Calculadora Estima el Riesgo de IM Espontáneo en Pacientes Víctimas de SCASEST Tratados Médicamente
Los IM
espontáneos sobrevienen en 1 de cada 10 pacientes víctimas de SCASEST (síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST) tratados médicamente en el
período de dos años y medio que sucede a dicho episodio y pueden predecirse con
buena precisión por una calculadora del riesgo que incorpora las
características basales, tal y como revela un análisis del ensayo TRILOGY ACS
que podría tener implicaciones tanto en la práctica clínica como en la
investigación.
Implicaciones Según los editorialistas, las escalas de riesgo existentes están infrautilizadas y lo fácil que es calcular el riesgo con la nueva herramienta “debería de animar a los operadores a utilizarla”. |
Los IM espontáneos se predijeron con mayor precisión en función de la edad, el tipo de episodio índice, la diabetes, el uso de angiografía y el nivel de creatinina, aunque la calculadora de riesgo en Excel tiene en cuenta 17 variables basales, aseguran el Dr. Renato Lopes (Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte) y sus colegas.
“La calculadora propuesta, pensada principalmente para médicos en ejercicio, ofrece estimaciones del riesgo a tiempo real que varían a lo largo del tiempo (con cálculos de error)” y podría mejorar nuestra forma de entender el riesgo de sufrir IM espontáneos, advierten. “Esta mayor concienciación de los riesgos de sufrir IM podría reforzar lo importante que es anticipar y adherirse a fármacos de prevención secundaria basados en las evidencias así como a cambios en los hábitos de vida.”
La herramienta podría utilizarse también para identificar a los pacientes en riesgo, posibilitando el desarrollo de futuros ensayos clínicos, añaden.
Los hallazgos aparecieron en un estudio que se publicará en el número del Journal of the American College of Cardiology del próximo 22 de marzo de 2016.
Aunque la revascularización es cada vez más frecuente en el manejo de los cuadros de SCASEST, hasta 1/3 parte de los pacientes siguen siendo tratados solo con fármacos, según los autores. Estos pacientes corren un mayor riesgo de sufrir un IM espontáneo que acarrea un mayor riesgo de mortalidad comparado con los IM operatorios.
“Estas observaciones ponen de manifiesto lo importante que es ser capaces de identificar a los pacientes en riesgo de sufrir un episodio de IM espontáneo con una herramienta precisa para la predicción del riesgo,” aseguran Lopes y sus colegas.
Para desarrollar una, los investigadores recurrieron al ensayo TRILOGY ACS, que aleatorizó a 9.326 pacientes víctimas de SCASEST y tratados con prasugrel o clopidogrel sobre un tratamiento de aspirina y sin una revascularización programada. Los resultados del ensayo fueron similares con los inhibidores del receptor P2Y12.
Durante 30 meses de seguimiento, hubo 695 IM espontáneos. El índice acumulado fue del 10.7%.
Los cinco predictores más sólidos de IM espontáneos fueron una mayor edad, los cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) más que los de angina inestable como episodio índice, la diabetes, la falta de una angiografía pre-aleatorización y niveles basales más altos de creatinina.
Predictores Basales Más Sólidos de IM Espontáneos
|
CRI |
IC del 95% |
Edad (por cada 5 años más) |
1.19 |
1.14-1.23 |
NSTEMI frente a Angina Inestable |
2.46 |
1.98-3.05 |
Diabetes |
1.51 |
1.29-1.76 |
Falta de Angiografía Pre-aleatorización |
1.52 |
1.28-1.80 |
Creatinina (por cada 1-mg/dL más para valores ≥ 0.85 mg/dL) |
1.89 |
1.42-2.50 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.
El modelo se desarrolló a partir de 17 variables y ofreció una “buena” capacidad predictiva para distinguir entre pacientes con y sin IM espontáneos, tal y como indica el índice c de Harrell de 0.732 y una buena calibración, sobre todo en pacientes con un riesgo predicho entre bajo e intermedio.
En un editorial acompañante, los Dres. Gennaro Sardella y Massimo Mancone (Universidad Sapienza de Roma, Italia) aseguran que lo fácil que es calcular el riesgo con la nueva herramienta “debería de animar a los operadores a utilizarla”.
También advierten que hay mucha disparidad entre países en lo que al acceso a la angiografía se refiere con índices que oscilan en el TRILOGY ACS entre el 84% en Norteamérica hasta el 21% en Centroeuropa o Europa del Este.
Por esta razón, “este modelo predictivo podría jugar un importante y distinto papel en diferentes regiones,” aseguran. “Donde las evaluaciones coronarias no son algo extendido y no se pueden lograr fácilmente, puede confirmar la necesidad de una angiografía coronaria y dar a los pacientes en quienes no se ha programado una angiografía ni una revascularización una ‘segunda oportunidad’; en países con un alto índice de evaluaciones invasivas coronarias, será muy útil para identificar a aquellos pacientes SCA no aptos para ser revascularizados y en riesgo alto de sufrir un nuevo episodio miocárdico para optimizar prevención secundaria.”
La principal preocupación, concluyen, es si los operadores utilizarán, o no, esta calculadora porque las escalas de riesgo con que contamos hoy en día están infrautilizadas.
Fuentes:
- Lopes RD, Leonardi S, Neely B, et al. Spontaneous MI after non-ST-segment elevation acute coronary syndrome managed without revascularization: the TRILOGY ACS trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1289-1297.
- Sardella G, Mancone M. Save the unlucky unrevascularized acute coronary syndrome patient. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1298-1299.
Declaraciones:
- TRILOGY ACS viene avalado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
- Lopes dijo haber recibido subvenciones en materia de investigación y honorarios como consultor de Bristol-Myers Squibb, Merck, Portola y GlaxoSmithKline y ser consultor de Bayer, Boehringer Ingelheim y Pfizer.
- Ni Sardella ni Mancone declararon conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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