Una Comparativa de Tratamientos contra EAC Multivaso halla una Preservación LVEF Similar a los 10 Años
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En pacientes estables con enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso, la preservación de la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) se mantiene a largo plazo con independencia de si estos son sometidos a cirugía, intervenciones percutáneas o tratamiento médico, según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 4 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
Para el 2º Estudio Médico, sobre Angioplastias o Quirúrgico (MASS II), investigadores dirigidos por el Dr. Cibele Larrosa Garzillo, del Instituto Cardiovascular de la Universidad de São Paulo (São Paulo, Brasil), aleatorizaron a 611 pacientes con enfermedad coronaria multivaso, angina estable y función ventricular preservada a recibir tratamiento en un único centro solo con tratamiento médico, CABG o PCI entre mayo de 1995 y mayo de 2000.
Datos anteriormente publicados revelaron que la mortalidad total a los 10 años fue equivalente en los 3 brazos a tratamiento, si bien el punto final primario combinado (mortalidad total, IM con onda Q o angina refractaria precisaron revascularización) fue el más alto con el tratamiento médico y el más bajo con la CABG, así como la muerte cardíaca y los IAM. Las PCI, entre tanto, se asociaron a más revascularizaciones adicionales (Hueb W, et al. Circulation. 2010;122:949-957).
Similar LVEF con Independencia del Tratamiento
De los 611 pacientes, 422 estaban vivos a los 10 años y la LVEF de 350 de estos habían sido re-evaluada. La ecocardiografía identificó niveles similares de LVEF en los 3 grupos de tratamiento, tanto al principio como al final del seguimiento. El descenso relativo en la LVEF también fue similar (tabla 1).
Tabla 1. MASS II: LVEF por Asignación del Tratamiento
|
PCI |
CABG |
Tratamiento Médico |
Valor P |
LVEF a NIVEL BASAL |
0.61 ± 0.07 |
0.61 ± 0.08 |
0.61 ± 0.09 |
0.675 |
LVEF a los 10 Años |
0.56 ± 0.11 |
0.55 ± 0.11 |
0.55 ± 0.12 |
0.675 |
Descenso en la LVEF |
-7.2 ± 17.13% |
-9.08 ± 18.77% |
-7.54 ± 22.74% |
0.631 |
El análisis de otras variables identificó un modesto descenso general de la LVEF consistente en todos los subgrupos salvo en aquellos pacientes que presentaban IAM durante el seguimiento, un factor que se asoció a un mayor descenso en la LVEF (-18.29 ± 21.22%; P = 0.001).
Los IAM también se asociaron a más probabilidades de desarrollar una LVEF < 45%, con independencia de si el episodio ocurría antes (cociente de probabilidades-CP 2.50; IC del 95% 1.40-4.45; P = 0.0007) o durante el seguimiento (CP 2.73; IC del 95% 1.25-5.92; P = 0.005).
De los 350 pacientes cuya LVEF fue re-evaluada transcurridos 10 años, 252 presentaban isquemia que se valoró en una cinta para correr según un protocolo modificado de Bruce. No se observó diferencia alguna en la prevalencia de pruebas positivas, con independencia del tipo de tratamiento aplicado. Además, los pacientes con isquemia durante el seguimiento demostraron la misma evolución de la función ventricular que aquellos que no presentaron isquemia.
Según los autores del estudio, los resultados sugieren que “el tratamiento médico agresivo y recomendaciones sobre el estilo de vida acompañadas de un control integral de los factores de riesgo son válidos y no deberían de infravalorarse en el tratamiento de pacientes con EAC estable multivaso.”
¿Mucho Ruido y Pocas Nueces?
No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. William E. Boden, del Hospital General de Buffalo (Buffalo, NY), dijo que es “bastante intuitivo” que los pacientes que sobreviven 10 años sin episodios preserven su LVEF. El Dr. Boden, no obstante, se mostró escéptico respecto a que el estudio es muy valioso para la práctica actual.
“Es tranquilizador aunque advirtiendo que hablamos de un pequeño grupo de pacientes altamente seleccionados que, en líneas generales, tenían una buena función ventricular al inicio del estudio,” aseguró. Además, el Dr. Boden dijo que cree que los autores del estudio son demasiado optimistas ya que las intervenciones no son una “garantía” de que no vayan a producirse nuevos episodios en el futuro.”
“Francamente, no creo que hacer seguimiento de estos pacientes más allá de los 5 años vaya a marcar ninguna diferencia, si tenemos en cuenta que estamos ante una enfermedad muy dinámica y los tratamientos disponibles son una diana en movimiento. Fijémonos, si no, en cómo han evolucionado los tratamientos médicos,” advirtió. “Hoy tenemos fármacos que no teníamos hace 10 años. La tecnología y la revascularización también han evolucionado. Al mirar un momento aislado en el tiempo y avanzar 10 años y reconocer que han cambiado muchas cosas, ¿cómo podemos extraer conclusiones útiles de un tratamiento recibido por un paciente hace tantos años?”
El Dr. Boden añadió que el avance de la enfermedad en pacientes aislados es otra variable que no puede tenerse en cuenta analizando, solo, cómo son tratados los pacientes.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), señaló que el seguimiento a 10 años del MASS II publicado en Circulation confirmó un doble índice de mortalidad cardíaca en el brazo que recibió tratamiento médico frente al que fue sometido a cirugía.
“Aunque los autores aseguran que el COURAGE y otros estudios son tranquilizadores en lo que a la eficacia del tratamiento médico se refiere, la verdad es que solo son tranquilizadores si no te mueres,” concluyó. “Al final, no son tan tranquilizadores ni extrapolables a poblaciones con fracciones de eyecciones deprimidas.”
Detalles del Estudio
El tratamiento médico consistió en un abordaje con nitratos, aspirina, beta bloqueadores, bloqueadores del canal de cálcio, inhibidores de la ECA o una combinación de dichos fármacos salvo contraindicación expresa. Los agentes reductores de los niveles lipídicos, sobre todo las estatinas, también se prescribieron junto a una dieta baja en grasas, en cada paciente. En aquellos pacientes asignados a PCI no se prescribió inhibidor alguno de la glucoproteína IIb/IIIa.
Fuente:
Garzillo CL, Hueb W, Gersh BJ, et al. Long-term analysis of left ventricular ejection fraction in patients with stable multivessel coronary disease undergoing medicine, angioplasty or surgery: 10-year follow-up of the MASS II trial. Eur Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por la Fundación Zerbini.
- Los Dres. Garzillo, Kirtane y Boden no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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