Una Dosis Alta de Aspirina tras una PCI Primaria aumenta las Hemorragias No observandose Beneficio Isquémico alguno
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Los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y reciben el alta además de una dosis alta de mantenimiento con aspirina arrojan índices similares de episodios isquémicos adversos a largo plazo si bien son más propensoa a sufrir hemorragias graves que pacientes similares a tratamiento con dosis bajas de aspirina, según un análisis del ensayo HORIZONS-AMI publicado en Internet el pasado 17 de diciembre de 2012, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por la Dra. Roxana Mehran, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), compararon los resultados al cabo de 3 años en pacientes STEMI inscritos en el ensayo HORIZONS-AMI (Harmonizando los Resultados con Revascularización y Stents en el Infarto Agudo de Miocardio) que prescribió una dosis alta (> 200 mg/día; n = 562) o baja (≤ 200 mg/día; n = 2,289) de aspirina seguido de una PCI con stents liberadores de paclitaxel Taxus Express paclitaxel (Boston Scientific, Natick, MA) o stents de metal desnudo Express (Boston Scientific). Todos los pacientes también recibieron una dosis de mantenimiento con clopidogrel 75 mg durante, al menos, 6 meses.
Una Dosis Mayor Predice Hemorragias Graves
Tras el análisis multivariable ajustado por puntuación de la propensión, los pacientes dados de alta con la dosis alta de aspirina arrojaban índices más altos a los 3 años de hemorragias graves no secundarias a una CABG si bien índices MACE (muerte, reinfarto, revascularización del vaso diana-RVD condicionada clínicamente y ACV) similares a los de los pacientes a tratamiento con dosis bajas de aspirina (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Ajustados a los 3 Años
|
Dosis Alta |
Dosis Baja |
Valor P |
MACE |
20.5% |
18.0% |
0.41 |
Hemorraia Grave No secundaria a CABG |
4.5% |
1.6 |
0.008 |
Tras el ajuste, la dosis alta de aspirina fue un predictor independiente de hemorragias graves no secundarias a CABG (cociente de riesgos instantáneos-CRI 2.80; IC del 95% 1.31-5.99; P = 0.008) no así de resultados isquémicos adversos (CRI 1.14; IC del 95% 0.83-1.56; P = 0.41). El aumento de los episodios hemorrágicos graves en el grupo a tratamiento con dosis altas se observó durante los primerios 2 meses que siguieron al alta hospitalaria, aunque un exceso de episodios siguió acumulándose con la dosis alta de aspirina durante los 3 años de seguimiento.
No se observó interacción alguna entre la inscripción dentro y fuera de EE.UU. y la dosis de aspirina en los puntos finales isquémicos y hemorrágicos así como tampoco efecto alguno de la duración del uso de las tienopiridinas en el riesgo de hemorragias graves con la dosis alta de aspirina comparado con la dosis baja (P = 0.63).
Anteriores Estudios Inconsistentes
Los autores dicen que los datos contribuyen “a una extensa literatura médica que sugiere que los pacientes víctimas de un SCA (tanto STEMI como no-STEMI) y aquellos que se someten a una PCI deberían tomar una dosis baja de aspirina de mantenimiento y no una dosis alta.”
Aunque otros estudios, incluidos el CURE y el BRAVO también han aumentado los índices de hemorragias en el seguimiento a largo plazo con las dosis de mantenimiento de aspirina, el CURRENT OASIS 7, un extenso meta análisis, no reveló diferencia alguna en los índices de hemorragias gaves o MACE a los 30 días en la cohorte general ni en el subgrupo preespecificado sometido a PCI. Todos los pacientes del ensayo, sin embargo, recibieron una dosis de carga de aspirina de, al menos, 300 mg, que el Dr. Mehran y sus colaboradores aseguran ha reducido la capacidad de que surjan diferencias dada la corta duración del seguimiento.
A la luz de estos resultados contradictorios, las actuales directrices de consenso, publicadas en 2001, aseguran que es razonable usar una dosis de mantenimiento de aspirina de 81 mg/día en detrimento de dosis más altas.
Los investigadores del HORIZONS-AMI reconocen que su análisis es solo exploratorio y que solo un ensayo aleatorizado a gran escala puede abordar, definitavamente, el asunto de la dosis adecuada de aspirina. En cualquier caso, añaden, “en ausencia de un beneficio demostrado derivado de una dosis alta de aspirina en paciente a tratamiento con una terapia antiplaquetaria doble con clopidogrel tras una PCI, y dado que preocupa el daño potencial derivado de la dosis alta de aspirina con inhibidores más potentes del P2Y12 (como por ejemplo, prasugrel y ticagrelor), estos datos avalan el uso rutinario de dosis bajas de aspirina…tras el alta hospitalaria que sigue a una PCI primaria tras sufrir un cuadro de STEMI.”
Detalles del Estudio
Los pacientes dados de alta con la dosis alta y no con la dosis baja de aspirina eran más propensos a tener antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, antecedentes familiares de patología coronaria prematura, así como a haber sido sometidos a una PCI o CABG e inscritos en EE.UU.
Nota: El Dr. Mehran y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.
Fuente:
Yu J, Mehran R, Dangas GD, et al. Safety and efficacy of high- versus low-dose aspirin after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction: The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El ensayo HORIZONS-AMI está financiado por Boston Scientific y The Medicines Company.
- El Dr. Mehran dijo ser consultor de Abbott Vascular, AstraZeneca, Johnson & Johnson, Maya Medical y Merck Sharp & Dohme; ser miembro de la junta asesora de Regado y haber recibido becas de investigación de BMS/Sanofi, Daiichi-Sankyo/Eli Lilly y The Medicines Company.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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