Una Dosis Baja de Rivaroxaban Reduce los Episodios Trombóticos y Aumenta las Hemorragias tras un STEMI
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Tras sufrir un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), una dosis de 2.5 mg 2 veces/día del nuevo anticoagulante rivaroxaban reduce los episodios trombóticos, según un subanálisis del ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51, publicado en Internet el pasaado 5 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, que también confirmó un mayor riesgo hemorrágico derivado de este fármaco.
Los hallazgos ya se hicieron públicos en agosto de 2012 en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Munich (Alemania). En todo el ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Incorporación al Tratamiento Estándar en Sujetos con Síndrome Coronario Agudo-La Trombólisis en el Infarto de Miocardio 51), publicado en el New England Journal of Medicine en enero de 2012, rivaroxaban (Xarelto, Johnson & Johnson, Bayer Healthcare) redujo la recurrencia de episodios cardiovasculares frente al placebo en más de 15.000 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA).
En el subanálisis preespecificado, la Dra. Jessica L. Mega, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, Massachusetts), y sus colegas solo tuvieron en cuenta a 7.817 pacientes STEMI del ensayo, de los cuales aproximadamente el 71% se sometió a una PCI. Tras ser estabiliados, los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo (n = 2.632) o 1 o 2 dosis 2 veces/día de rivaroxaban, 2.5 mg (n = 2.601) o 5 mg (n = 2.584).
Los análisis Kaplan-Meier revelaron que el rivaroxaban se asoció a un menor riesgo del punto final primario de eficacia (compuesto de muerte CV, IM y ACV [isquémico, hemorrágico o incierto] que el placebo a los 24 meses. Mientras la dosis de 5 mg no logró reducir la muerte cardiovascular, la dosis de 2.5 mg sí redujo la probabilidad de muerte cardiovascular y muerte por todas las causas (tabla 1).
Tabla 1. Puntos Finales de Eficacia a los 24 Meses
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Rivaroxaban |
Placebo |
CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Total |
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Dosis 5-mg |
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Dosis 2.5-mg |
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Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Los resultados se mantuvieron incluso después de excluir a los pacientes que no estaban a tratamiento antiplaquetario doble.
El índice de hemorragias graves no CABG TIMI a los 24 meses, el punto final primario de seguridad, fue más bajo en el grupo que recibió placebo (0.6%), disparándose hasta el 1.7% con la dosis de 2.5-mg de rivaroxaban (CRI 3.63; IC del 95% 1.73-7.61; P < 0.001 frente a placebo) y hasta el 2.7% con la dosis de 5-mg (CRI 5.47; IC del 95% 2.68-11.17; P < 0.001 frente a placebo).
Comparado con el placebo, el rivaroxaban, con independencia de la dosis, también aumentó las hemorragias intracraneales (0.6% frente al 0.1%; P = 0.015), sin un aumento importante de las hemorragias fatales (0.2% frente al 0.1%; P = 0.51).
La Dosis Óptima sigue sin estar Clara
Como la dosis de 2.5 mg 2 veces/día de rivaroxaban “arrojó un mejor perfil de seguridad que la dosis de 5 mg 2 veces/día…la dosis más baja podría ofrecer una estrategia efectiva para reducir los episodios trombóticos en pacientes víctimas de un STEMI,” aseguran los autores. En definitiva, dicen, este estudio y otros “subrayan la eficacia de grados más grandes de tratamiento antitrombótico más allá de la aspirina y la dosis estándar de clopidogrel tras sufrir un cuadro de STEMI.”
La Dr. Mega dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que la “cuestión de la dosis tanto de los antiplaquetarios como de los anticoagulantes entre pacientes víctimas de un SCA y con fibrilación auricular justifica más investigaciones sobre este asunto.”
Un Mejor Antiplaquetario podría Bastar
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que “el descenso de la mortalidad es sorprendente a la par que emocionante. Cualquier nueva estrategia capaz de reducir la mortalidad en estos pacientes de alto riesgo es más que bienvenida.”
En cuanto a los beneficios del nuevo anticoagulante frente a un mayor riesgo hemorrágico, dijo, “probablemente dependa de cada paciente, aunque el análisis de todo el ensayo así como de este subestudio avalan un nuevo beneficio clínico neto derivado del rivaroxaban en pacientes víctimas de un SCA.”
El Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió en que un beneficio clínico neto parece probable. Dijo a TCTMD en entrevista telefónia, no obstante, que quizá el rivaroxaban no fuese la respuesta.
“El problema es que el grado de descenso del riesgo cuando incorporas rivaroxaban a la aspirina y al clopidogrel es casi el mismo que el riesgo inherente a cuando sustituimos el rivaroxaban por un agente antiplaquetario más potente, ya sea el prasugrel o el ticagrelor,” señaló el Dr. Brener, citando, en especial, el ticagrelor del ensayo PLATO.
La “principal cuestión es si necesitamos un anticoagulante oral o, sencillamente, un mejor agente antiplaquetario,” concluyó.
Fuente:
Mega JL, Braunwald E, Murphy SA, et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-elevation myocardial infarction: Results from the ATLAS ACS 2-TIMI 51 trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- La Dr. Mega dijo haber recibido financiación para su investigación de Accumetrics, Bayer Healthcare, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-aventis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Johnson and Johnson y Nanosphere y honorarios de Merck.
- El Dr. Rao dijo haber sido consultor de Janssen Pharmaceuticals.
- El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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