Una Escala del Riesgo Predice la Mortalidad a Largo Plazo tras PCI
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La mortalidad a largo plazo tras una intervención coronaria percutánea (PCI) puede predecirse utilizando una escala simple basada en 12 factores de riesgo, según un estudio publicado en Internet el pasado 14 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions.
Investigadores dirigidos por el Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad Estatal de Nueva York (Albany, NY), desarrollaron el modelo basado en 11.897 pacientes sometidos a PCI entre octubre y diciembre de 2003 en el Estado de Nueva York. Se hizo seguimiento de la mortalidad, teniendo como referenci el Índice Nacional de Mortalidad, hasta finales de 2008. Los índices de mortalidad en esta base de datos fueron del 4.0% al cabo de 1 año, del 9.8% al cabo de 3 años y del 16.1% al cabo de 5 años.
Los Factores Preoperatorios siguen Preocupando a los 5 Años
Utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox, los investigadores identificaron 12 factores de riesgo aislados para la mortalidad:
- Mayor edad
- IMC < 25 o ≥ 40 kg/m2
- Enfermedad multivaso
- Fracción de eyección más baja
- Estado hemodinámico inestable o shock
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad vascular periférica
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- EPOC
- Diabetes
- Insuficiencia renal
- Antecedentes de CABG
A cada uno de estos factores se le asignó una puntuación entre 0 y 11, dándole al shock el valor más alto. Para cada paciente valorado mediante esta escala de riesgos, las puntuacione totales oscilaron entre 0 y 39. Los índices de mortalidad predichos a 1, 3 y 5 años se calcularon para las diferentes puntuaciones totales. Por ejemplo, para un paciente con una puntuación de 0, el riesgo de muerte fue del 0.58% al cabo de 1 año y del 2.98% al cabo de 5 años. Entre tanto un paciente con una puntuación de ≥ 19 tenía riesgos estimados > 60% y > 99%, respectivamente.
Una muestra de validación para probar el potencial discriminatorio del modelo reveló un “buen acuerdo entre los riesgo de muerte observados y predichos de los pacientes,” aseguran el Dr. Hannan y sus colegas, que confirmaron una estadística C de 0.787, 0.785 y 0.773 a 1, 3 y 5 años, respectivamente.
No una Escala Independiente
“Aunque es cierto que los modelos estadísticos ahora pueden programarse utilizando ordenadores que calculan el riesgo predicho de muerte, una simple escala clínica de los riesgos resulta ser una atractiva herramienta para la estratificación de riesgos tanto para médicos como para pacientes,” advierten los investigadores que añaden que es más probable que los médicos adopten tales escalas de riesgo y no complejos algoritmos.
El Dr. Hannan dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por e-mail, que la nueva escala podría utilizarse para gestionarl el tratamiento de pacientes aunque, preferiblemente, en combinación con otras herramientas. “Lo idel sería analizar la escala de riesgo junto a una escala de riesgo CABG a largo plazo así como junto a escalas de riesgo CABG y PCI a corto plazo a efectos de consentimiento informado y derivación quirúrgica de pacientes con enfermedad arterial coronaria extensiva que no son aptos para recibir, solo, tratamiento médico,” dijo, citando varios estudios donde aparecen tales escalas.
Las preferencias del paciente y otros factores no incluidos en las escalas de riesgo también deberían de tenerse en consideración, advirtió.
Los Médicos Pueden ser Difíciles de Convencer
No obstante, el Dr. Kishore J. Harjai, de Geisinger Wyoming Valley (Wilkes-Barre, PA), dijo a TCTMD, en comunicación mantenida por e-mail, que las puntuaciones de predicción del riesgo en las PCI no influyen en su estrategia de manejo y tratamiento.
“Aún en la cohorte de riesgo más alta de su estudio (aquellos con una puntuación ≥10), en torno al 80% seguían vivos al cabo de 1 año y el 50% al cabo de 5 años. Así que yo no utilizaría esta escala para descartar a un paciente de alto riesgo de someterse a una PCI que, por otra parte, es apropiada. Hemos de recordar que los pacientes con un riesgo alto de PCI suelen correr, también, un riesgo alto de muerte secundario al tratamiento médico o a una CABG,” subrayó.
“Encuentro las actuales escalas de predicción del riesgo tras PCI difíciles de usar en una atribulada consulta clínica,” continuó el Dr. Harjai, advirtiendo que son muchos los factores que pueden ayudarnos a identificar a pacientes de alto riesgo sin tener que combinarlos en una escala de riesgos. “Aún así buenos modelos de predicción de riesgos, si están disponibles en aplicaciones en dispositivos portátiles, podrían ser útiles en algunos pacientes electivos que tienen múltiples opciones de tratamiento. Algunos médicos podrían utilizarlas en el proceso de . Desgraciadamente, modelos sólidos capaces de predecir los resultados a largo plazo son difíciles de encontrar.”
No obstante, utiliza la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) para predecir la mortalidad a 30 días tras una CABG.
“Esta escala extensamente validada se basa en décadas de experiencia con cientos de miles de pacientes, utiliza variables demográficas, clínicas y angiográficas y representa datos contemporáneos,” advirtió el Dr. Harjai. “La escala ideal de predicción de riesgos tras PCI tendrá que cumplir estos criterios, analizar los resultados a largo plazo y ser fruto de un esfuerzo profesional, dinámico y venir avalado por una sociedad además de tener que estar bien financiado.”
La reticencia de los médicos a la hora de utilizar escalas de riesgo podría ser, solo, una pura cuestión de costumbres, reconoció. “Como cardiólogos que somos, estamos acostumbrados a vernos en situaciones de emergencia amenzantes para la vida, incluidos cuadros de STEMI y shocks, donde las opciones que tenemos son limitadas. Aceptamos estos desafiantes casos sin conocer la anatomía coronaria, ni siquiera datos básicos como el PMB (panel metabólico básico), o una simple radiografía, y hemos de basarnos en nuestra intuición del riesgo más que en complejos modelos algorítmicos,” concluyó el Dr. Harjai. “Sea ara bien o para mal, este abordaje ‘cogerlo según viene’ también permea nuestro comportamiento en situaciones menos emergentes.
Fuente:
Wu C, Camacho FT, King SB III, et al. Risk stratification for long-term mortality after percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Hannan no hizo ninguna declaración sobre posibles conflictos de interés.
- El Dr. Harjai tampoco declaró conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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