Una Escala Hemorrágica ayuda a los Médicos a Saber Qué Pacientes PCI son Más Aptos para recibir Bivalirudina

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El uso rutinario de una escala para puntuar el riesgo hemorrágico en pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (PCI) parece revertir la llamada ‘paradoja riesgo-tratamiento’ para la bivalirudina en un contexto del mundo real de tal forma que los pacientes que más se benefician de este fármaco son más propensos a recibirlo. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 5 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Adnan K. Chhatriwalla, del Instituto Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la Ciudad de Kansas City (Missouri) y sus colegas examinaron el uso de bivalirudina y los resultados de 6.491 pacientes PCI tratados en 4 centros entre 2007 y 2011. Compararon los períodos antes y después de julio de 2009, cuando su sistema sanitario inició un programa para calcular el riesgo hemorrágico de cada paciente utilizando para ello la escala del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR). Los investigadores estratificaron, retrospectivamente, a los pacientes por riesgo hemorrágico bajo (< 1%), intermedio (1-3%) o alto (>3%).

Según el estudio, el uso extendido de esta escala, que incorpora 9 variables clínicas preoperatorias comenzó “en un intento por avalar el uso más racional de la bivalirudina en aquellos pacientes que más probabilidades tenían de beneficiarse.”

El Uso de Bivalirudina Enlaza con el Riesgo

El uso de bivalirudina, como tal, aumentó tras adoptar la escala NCDR. Tanto los pacientes de riesgo intermedio como los de riesgo alto eran más propensos a recibir el fármaco. Se observó un patrón opuesto en aquellos pacientes de riesgo hemorrágico bajo (tabla 1). Los datos del Registro Cath PCI del NCDR revelaron un aumento generalizado en el uso de bivalirudina a nivel nacional durante el mismo período de tiempo, con independencia del riesgo hemorrágico de cada paciente.

Tabla 1. Uso de Bivalirudina por Riesgo Hemorrágico

Tras implementar la escala NCDR, las complicaciones hemorrágicas descendieron en pacientes considerados de riesgo intermedio o alto y se mantuvieron en aquellos pacientes de riesgo bajo (tabla 2).

Tabla 2. Índices Hemorrágicos según el Riesgo Hemorrágico

Los predictores independientes del uso de bivalirudina variaron antes y después de implementar la escala NCDR. Antes de Julio de 2009, la bivalirudina se administraba menos a aquellos pacientes que eran fumadores (cociente de probabilidades-CP 0.77; IC del 95% 0.65-0.92), a los que no tenían seguro (CP 0.55; 95% CI 0.37-0.82), a los que padecían insuficiencia renal (CP 0.45; IC del 95% 0.30-0.96), o a aquellos pacientes de riesgo hemorrágico alto (CP 0.94; IC del 95% 0.90-0.97 para cada aumento del riesgo del 1%) pero solía administrarse a aquellos pacientes con hipertensión (CP 1.38; IC del 95% 1.12-1.68) o enfermedad cerebrovascular (CP 1.32; IC del 95% 1.11-1.67). Después de julio de 2009, solo el riesgo hemorrágico (CP 1.07; IC del 95% 1.04-1.10) y los antecedentes de CABG (CP 1.30; IC del 95% 1.07-1.56) se asociaron independientemente al uso de bivalirudina.

Entre los pacientes de riesgo hemorrágico alto, la presentación de STEMI predijo, fuertemente, el no uso de bivalirudina (CP 0.43; IC del 95% 0.30-0.64).

El uso de la escala NCDR varió notablemente dependiento de uno u otro médico. Incluso después de julio de 2009, “si 2 pacientes con características clínicas idénticas acudían a 2 cardiólogos intervencionistas, al azar, de nuestro centro, había, de media, una posibilidad 3 veces  mayor de recibir bivalirudina con 1 médico que con el otro,” advierten los investigadores.

Más Cálculos y Menos Intuición

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Chhatriwalla dijo que las escalas para puntuar el riesgo hemorrágico no suelen usarse en la práctica norteamericana “con la excepción de unos pocos centros en todo el país…es difícil saber cuan nuevo que es este abordaje ya que la mayoría de intervencionistas toman decisiones sobre el tratamiento basándose más en su intuición que en una estratificación objetiva del riesgo.” Esta caracterización no pretende, ni mucho menos, ser un insulto, explicó, “pero los hechos son los hechos.”

El riesgo hemorrágico de un paciente no puede juzgarse intuitivamente, dijo el Dr. Chhatriwalla. “El modelo NCDR incorpora 9 variables así que los médicos no pueden limitarse a la pura intuición.” La ausencia de una estratificación objetiva del riesgo podría explicar la paradoja riesgo-tratamiento, añadió. “Para empezar, si no identificamos correctamente a aquellos pacientes de alto riesgo no hay forma de adaptar el tratamiento a cada uno de ellos.”

El Dr. Deepak L. Bhatt, del Hospital Brigham de Muejres de Boston (Massacgusetts) coincidió en lo poco habituales que son las escalas para puntuar el riesgo hemorrágico en la práctica clínica y describió el cálculo del riesgo NCDR como “muy bueno,” aunque también hay otras escalas disponibles.

Dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que los cardiólogos “probablemente deberían de acostumbrarse a calcular el riesgo hemorrágico (y por ende, isquémico). Este conocimiento haría que su praxis médica fuese un poco más objetiva e, incluso, más rentable.

¿Superando la Variabilidad?

Ambos médicos citaron los costes como el principal obstáculo para administrar bivalirudina a todos los pacientes que se someten a una PCI. “En mi opinión, los datos sobre la bivalirudina son muy potentes en todo el espectro de PCI,” dijo el Dr. Bhatt. “Yo los utilizo en la mayoría de casos que veo.”

El Dr. Chhatriwalla señaló que “hay mucha variabilidad a nivel de los médicos en muchos aspectos de la atención sanitaria, en EE.UU., y no solo en lo que a las estrategias de evitación hemorrágica durante la PCI se refiere.

“Los médicos se mueven en el espectro de usar bivalirudina en todos los pacientes, heparina en todos los pacientes y cualquier cosa entre medio,” continuo. “Para superar esta variabilidad hacen falta muchas cosas. En primer lugar, los médicos han de aceptar los datos que aseguran que las hemorragias son una complicación importante que hemos de evitar, que la estratificación del riesgo hemorrágico puede identificar a pacientes de alto riesgo y que las estrategias de evitación hemorrágica son más efectivas y rentables en pacientes de alto riesgo. Aún así, es manifiestamente difícil cambiar estos hábitos de los médicos sin protocolos estandarizados, guías y directrices con recomendaciones, incentivos económicos, etc.”

Parte de esta variabilidad puede “atribuirse al arte de la medicina,” concluyó el Dr. Bhatt, que advirtió que aún cuando las iniciativas de mejora de la calidad funcionan, “la variabilidad no desaparece, no como nos gustaría.”

Detalles del Estudio

Las variables que conforman la escala NCDR para puntuar el riesgo hemorrágico son: el tipo de SCA (síndrome coronario agudo), el shock cardiogénico, el género, los antecedentes de insuficiencia cardíaca, haberse sometido a una PCI con anterioridad, la insuficiencia cardíaca clase IV según la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA), la enfermedad vascular periférica, la edad y el índice de filtración glomerular estimado.

 

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Fuente:
Rao SC, Chhatriwalla AK, Kennedy KF, et al. Pre-procedural estimate of individualized bleeding risk impacts physicians’ utilization of bivalirudin during percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Chhatriwalla no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Bhatt dio haber recibido subvenciones de Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisai, Ethicon, Medtronic, Sanofi Aventis y The Medicines Company y haber realizados investigaciones sin financiación con FlowCo, PLx Pharma y Takeda. En particular, es co-presidente del programa CHAMPION, financiado por The Medicines Company, fabricante de la bivalirudina.

 

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