Una Estancia Hospitalaria Más Larga se asocia a una Atención Menos Empríca tras un cuadro de NSTEMI

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Aquellos pacientes que sufren un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) cuyas estancias hospitalarias son más largas presentan más comorbilidades y complicaciones intra hospitalarais pero son menos propensos a recibir tratamientos empíricos, incluidas intervenciones coronarias percutáneas (PCI), según un estudio publicado en el número de noviembre del American Journal of Medicine.

El Dr. Christopher B. Granger, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas analizaron a 39.107 pacientes que habían sufrido un NSTEMI en 351 centros participantes en el Registro ACTION-GWTG (Red de Resultados de Intervención y Tratamiento Coronario Agudo-Iniciativa Conozca las Directrices). Los pacientes se sometieron a cateterización cardíaca entre enero de 2007 y marzo de 2009 y fueron subdivididos en 4 grupos según la duración de la estancia hospitalaria:

• No más de 2 días (n = 13.047)
• Entre 3 y 4 días (n = 15.870)
• Entre 5 y 7 días (n = 6.325)
• Al menos 8 días (n = 3.865)

La Duración de la Estancia se asocia a las Opciones Terapéuticas

La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3 días (rango 2-5 días). Aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria se prolongó más allá de 2 días tenían más edad y presentaban más comorbilidades. No obstante, cuanto más larga era la estancia hospitalaria, menos propensos eran los pacientes a recibir tratamientos empíricos, incluido clopidogrel y PCI (tabla 1).

Tabla 1. Uso de Clopidogrel y PCI según Duración de la Estancia Hospitalaria

P < 0.0001 para todas las comparativas.

Fármacos tales como beta bloqueadores, inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina y las estatinas revelaron un patrón similar de menor uso entre aquellos pacientes cuyas estancias hospitalarias eran más largas.

Además, aquellos cuyas estancias hospitalarias eran las más largas eran los menos propensos a recibir aspirina (95.8%), clopidogrel (76.0%) o una estatin (83.0%) tras ser dados de alta que los pacientes de otros grupos (P < 0.0001 para cada comparativa). También presentaban los índices más altos de IM (2.5%), shock (7.6%), insuficiencia cardíaca (18.3%), ACV (2.1%) o hemorragias graves (38.8%; P < 0.0001 para cada comparativa).

Si los pacientes cuyas estancias hospitalarias duraban más de 8 días eran sometidos a cateterización o a una PCI, estos tenían los pacientes cuyo retrasos eran los más largos desde la presentación hasta la intervención (49.3 horas y 55.0 horas, respectivamente).

Entre los factores asociados a una estancia hospitalaria prolongada (> 4 días) estaban la demora en la llegada al laboratorio de cateterismo > 48 horas, la insuficiencia cardíaca o el shock en el momento del ingreso hospitalario, una mayor edad, comorbilidades tales como antecedentes de EAC o ACV, el sexo femenino, el tipo de seguro médico y el ingreso hospitalario en jueves o viernes por la tarde o noche (comparado con lunes-miércoles). Las características hospitalarias tales como el entorno universitario frente a no universitario o urbano frente a rural no se asociaron a una duración más larga de la estancia hospitalaria.

Oportunidades para una Mejor y Más Eficiente Atención Médico-Sanitaria

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Granger dijo que la duración de la estancia hospitalaria para los cuadros de NSTEMI debe ser distinta para cada paciente; decisión que acarrea enormes complicaciones para el uso de recursos. “Es importante garantizar que tenemos a los pacientes en el hospital el tiempo estrictamente necesario,” añadió.

Este estudio ofrece un “punto de referencia” para la duración típica de la estancia hospitalaria para pacientes víctimas de un NSTEMI, comentó el Dr Granger, aunque ha revelado una heterogeneidad considerable. “Cuando vemos una heterogeneidad como ésta, nos hace pensar que tenemos la oportunidad de ofrecer una mejor y más eficiente atención médico-sanitaria,” subrayó.

El hecho de que las duraciones de las estancias hopitalarias de los pacientes ingresados en el hospital los viernes sean más largas “no sorprende,” advirtió el Dr. Granger, “ya que no solemos realizar cateterizaciones cardíacas en fin de semana. En cualquier caso, ¿quizá estemos ante la oportunidad de mejorar la atención médico-sanitaria?”

Con respecto al hallazgo de que los pacientes con estancias hospitalarias más largas recibieron menos tratamientos empíricos, aludió a la “paradoja riesgo-tratamiento,” en virtud de la cual aquellos pacientes de mayor riesgo suelen ser los que menos tratamiento reciben. Hay 2 razones para ello, explicó el Dr. Granger. En primer lugar, estos pacientes podrían tener contraindicaciones legítimas y en segundo lugar, los médicos “suelen preocuparse, en exceso, por el riesgo inherente a los tratamientos y luego, los pacientes que más los necesitarían son aquellos a quienes se niegan los beneficios de dichos tratamientos.”

Además, los costes son un gran problema, dijo el Dr. Granger. “Este es tan solo un pequeño ejemplo de dónde podría haber oportunidades para entender cómo podemos decidir más adecuadamente la cantidad de tiempo que necesita un paciente para permanecer hospitalizado. Y si somos capaces de identificar factores asociados a una estancia hospitalaria más corta, entonces quizá podamos influir sobre dichos factores,” concluyó, añadiendo que el objetivo no es solo acortar las estancias hospitalaria sino también ofrecer la mejor y más eficiente atención médico-sanitaria que podamos.

La Variación Observada es solo la ‘Punta del Iceberg’

Según el Dr. Edward Hannan, de la Universidad de Albany (Albany, NY), la variación observada en la atención de los cuadros de NSTEMI, en especial en lo que a la duración de la estancia hospitalaria se refiere, es especialmente esclarecedora porque, hasta ahora, la mayoría de estudios solo se han centrado en los cuadros de STEMI.

Sin embargo, advirtió, como muchos pacientes fueron excluidos del estudio por un traslado o por no ser cateterizados, los resultados dejan algunas preguntas sin respuesta. “Lo pacientes excluidos son unos pacientes cuya atención es más cuestionable y quizá tuvieron estancias hospitalarias más largas y contribuyeron, más si cabe, a la variación de la atención, de lo aquí descrito,” comentó el Dr. Hnnan. “Por eso creo que la variación observada en el estudio “es solo la punta del iceberg. Y la duración de la estancia hospitalaria es, en realidad, un síntoma de la variación en la atención médica.”

Añadió que las variaciones regionales y temporales son “lo bastante amplias como para preocupar en lo que a los resultados se refiere. El siguiente paso sería intentar educar a la gente sobre los tipos de patrones asociados a peores resultados.”

Detalles del Estudio

La media de edad de todos los pacientes estuvo en torno a los 64 años; las mueres representaron al 37.0% de la población, siendo el 81% de raza blanca. A medida que aumentaba la duración de la estancia hospitalaria, los pacientes eran de mayor edad, solían ser mujeres y, en menor medida, de raza blanca.

Declaraciones:

• El Dr. Granger dijo haber recibido financiación de Astellas Pharma US, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Glaxo Smith Kline, Medtronic Vascular y Merck & Co. y ser consultor de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Glaxo Smith Kline, Hoffman-LaRoche y Novartis Pharmaceuticals.
• El Dr. Hannan no declaró conflicto de interés económico alguno.

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