Una Estrategia con Trimetazidina Reduce la NIC y la Lesión Miocárdica en Pacientes Diabéticos con ERC de Carácter entre Leve y Moderado
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La incorporación del agente anti-isquémico, trimetazidina, a la hidratación antes de una intervención coronaria percutánea (PCI) electiva reduce el riesgo de nefropatía inducida por contraste (NIC) y daños miocárdicos en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC), según un estudio publicado en Internet el pasado 19 de mayo de 2014, previo a su edición impresa en el The American Journal of Cardiology.
El Dr. Mohamed A. Shehata, del Hospital Universitario Ain Shams (El Cairo, Egipto), y sus colegas aletorizaaron a 100 pacientes diabéticos consecutivos con cuadros de angina estable crónica y ERC de carácter entre leve o moderado a recibir hidratación con una solución salina intravenosa perioperatoria y N-acetilcisteína, únicamente (n = 50) o una combinación de trimetazidina (35 mg 2 veces/día durante 72 hrs. empezando 48 hrs. antes de la PCI; n = 50). Los pacientes, que tenían un índice de filtración glomerular (IFG) medio de 48±16 mL/minuto/1.73m2, fueron tratados en el centro del autor del estudio, entre octubre de 2011 y febrero de 2013.
La trimetazidina (Vastarel MR; Les Laboratoires Servier; Neuilly-sur-Seine, Francia) se describe como un agente metabólico (antianginoso) anti-isquémico que mejora la utilización de glucosa miocárdica mediante la inhibición del metabolismo ácido graso, también conocido como inhibidor de la oxidación ácida grasa. El fármaco también podría servir como antioxidante reduciendo los niveles de radicales libres en el oxígeno.
La NIC se definió como un aumento absoluto de, al menos, 0.5 mg/dL, o un aumento relativo de, al menos, el 25% en los niveles de creatinina en suero, comparado con los niveles basales y medido inmediatamente antes de la PCI y tanto 72 hrs. como 10 días después de dicha intervención. La lesión miocárdica se calculó según aumentos de magnitud en los niveles de troponina I 6, 12 y 24 hrs. después de la PCI, mediante IRM.
No hubo ninguna diferencia notable en las características basales ni en la cantidad ni el tipo de contraste utilizado entre uno y otro grupo.
La Trimetazidina Exhibe Protección Renal y Miocárdica
Diez días después de la PCI, la NIC se desarrolló en 6 pacientes de la cohorte que recibió trimetazidina (12%) y en 14 pacientes del grupo que recibió, solo, hidratación (28%; P < .05). Comparados con los niveles basales (similares entre uno y otro grupo), los niveles medios de creatinina en suero fueron más altos en aquellos que no recibieron trimetazidina que en aquellos que sí la recibieron (2 ± 0.3 mg/dL frente a 1.9 ± 0.4 mg/dL, respectivamente; P < .05).
Aunque el número de pacientes cuyas mediciones de la troponina I cardíaca estaban por encima del límite del rango de control fue similar (14 en el grupo que recibió trimetazidina frente a 18 en el grupo que recibió, solo, hidratación), los niveles medios de troponina fueron más altos, a nivel general, en el grupo que recibió, solo, hidratación, en todos los intervalos de tiempo (tabla 1).
Tabla 1. Mediciones de Troponina
|
Trimetazidina + Hidratación |
Solo Hidratación |
Valor P |
6 Hrs., pg/mL |
8 ± 0.3 |
16 ± 0.2 |
< .001 |
12 Hrs., pg/mL |
13 ± 0.9 |
24 ± 0.8 |
< .001 |
24 Hrs., pg/mL |
7 ± 0.7 |
14 ± 0.3 |
< .001 |
Los pacientes de la cohorte que recibió trimetazidina también revelaron una cierta tendencia de alcanzar un flujo final TIMI III y sufrir menos complicaciones operatorias que el grupo que solo recibió hidratación.
Necesitamos Aclarar los Perfiles de Seguridad y Eficacia
Los resultados coinciden con la literatura médica existente sobre el impacto que tiene la administración de trimetazidina antes de una PCI, según el Dr. Shehata, que dijo que este estudio fue valioso en el sentido de que es el primero que analiza los efectos tanto sobre la NIC como sobre la lesión miocárdica en este subgrupo de pacientes de alto riesgo.
No obstante, la extrapolación de los resultados es limitada debido al pequeño tamaño de la muestra y a la falta de pacientes con insuficiencia renal severa, advierte. Los hallazgos, “podrían atribuirse a la combinación de N-acetilcisteína y trimetazidina,” explica el Dr. Shehata, que sugiere que necesitamos estudios con mejores herramientas que nos ayuden a determinar los resultados a largo plazo, así como estudios en los que la trimetazidina sea la “única opción de tratamiento en la prevención de la NIC.”
El Dr. Somjot S. Brar, de Kaiser Permanente (Los Angeles, California), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por email: “Lamentablemente, una importante limitación de este tratamiento es que la medicación está contraindicada cuando el aclaramiento de creatinina es < 30 mL/minuto. El ajuste de la dosis está recomendado para pacientes con aclaramientos de creatinina = 30-60 mL/minuto (ERC fase IV).” Debido a esta limitación y a la aparente falta de ajuste de la dosis basado en la función renal, según el Dr. Brar, “necesitamos ensayos más extensos que nos ayuden no solo a evaluar la eficacia sino también la seguridad de este tratamiento.”
Los efectos secundarios incluidos “síntomas compatibles con el Parkinson” se desarrollan en algunos pacientes tras ser tratados con trimetazidina, añadió el Dr. Brar, si bien, probablemente sea una mayor preocupación cuando se utiliza para tratar cuadros de angina refractaria, dijo: “Esto podría ser menos preocupante si se usara en la prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste, donde el tratamiento se limita a unos cuantos días nada más.”
Además, el Dr. Brar señaló que los niveles de creatinina en suero descritos no coinciden con los cálculos hechos por los investigadores para el IFG estimado. “Esto es algo que habrá que conciliar ya que el punto final primario del estudio se basa en la valoración de la función renal y la función renal es, también, un importante determinante de si el tratamiento con trimetazidina es posible,” concluyó.
Detalles del Estudio:
Más de 2/3 partes de los pacientes fueron varones (68%), situándose la media de edad en torno a los 59 ± 6 años. La mayoría de pacientes (el 80% en el grupo que recibió trimetazidina y el 76% en el grupo de control) se sometieron a una PCI mediante abordaje femoral.
Todos los pacientes recibieron bolos de 5-15 ml de iopramida, una solución de contraste, (Ultravist 370/100; Bayer-Schering Pharma; Berlin-Wedding, Alemania).
Fuente:
Shehata MA. Impact of trimetazidine on incidence of myocardial injury and contrast induced nephropathy in diabetic patients with renal dysfunction undergoing elective percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaración:
- El Dr. Shehata no declaró conflicto de interés alguno.
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