Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Una guía del paciente que explica los riesgos y beneficios del abordaje femoral y radial en la angiografía coronaria posibilita una mejor toma de decisiones y pacientes con un mayor conocimiento de causa. No obstante, esta estrategia no parece alterar las variables clínicas ni los resultados, según un ensayo no aleatorizado de un único centro llevado a cabo en Canadá y publicado en Internet el pasado 10 de abril de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Otro estudio, el ensayo aleatorizado RIVAL (RadIal frente a femorAL), reveló recientemente en más de 7.000 pacientes que padecían síndrome coronario agudo (SCA) que ambos abordajes arrojaban una seguridad global y efectividad parecidas en la angiografía coronaria, si bien el abordaje radial genera menos complicaciones vasculares en centros de grandes volúmenes de pacientes. Los presentes resultados, por tanto, reflejan el actual debate que pone la decisión sobre radial o femoral en una “zona gris,” donde la preferencia del propio paciente juega un papel importantísimo.

Pacientes Mejor Informados

El Dr. Jon-David R. Schwalm, del Departamento de Ciencias de la Salud de la McMaster University (Hamilton, Canadá) y su equipo de colaboradores pusieron a prueba una guía para la toma de decisiones en 150 pacientes de su centro que se consideraban aptos tanto para el abordaje radial como para el femoral. Los pacientes fueron aleatorizados a cuidados estándar (n = 74) o a una estrategia que les hizo partícipes del proceso de toma de decisiones (n = 76). Al último grupo se le facilitó un libreto de 3 páginas entre 30 y 60 minutos antes de la angiografía que les explicaba ambos abordajes junto a los riesgos y beneficios conocidos de cada uno de dichos abordajes. Tras recibir la guía, los pacientes podían expresar su opinión sobre la opción preferida.

Más pacientes del grupo que recibió la guía tenían antecedentes de ACV o AIT, si bien los grupos eran parecidos en lo que a las características basales se refiere.

El efecto de la guía del paciente se calculó en una escala validada de 16 ítems que valora las percepciones personales de incertidumbre en la toma de decisiones, los factores que contribuyen a dicha incertidumbre y la efectividad de la toma de decisiones. Los pacientes que recibieron la guía tuvieron menos conflictos con respecto a la decisión que tomaron que los controles, lo cual resultó en una puntuación media más baja de conflicto total, y eran más propensos a tomar su propia decisión, abordaje radial o femoral (gráfico 1).

Gráfico 1. Influencia en la Toma de Decisiones

^a Punto final primario; puntuación de 0 a 100, desde ningún conflicto hasta el mayor conflicto posible.

Aunque la guía hizo que fueran más pacientes que médicos los que tomaran la decisión, la elección final no varió. Aproximadamente ¾ partes de los pacientes escogieron el abordaje radial, incluido el 73.7% del grupo que recibió el libreto para la toma de decisiones por el 78.8% de los controles (P = 0.50). Tampoco se observó diferencia alguna en la vía de abordaje vascular que se empleó finalmente, sometiéndose el 68.4% y 75.7% (P = 0.32) al abordaje radial con o sin dicha guía, respectivamente, así como tampoco en el éxito del abordaje vascular (94.7% frente al 97.3%; P = 0.68).

Más pacientes del grupo en el que se llevó a cabo esta medida eran más congruentes y estaban mejor informados que los controles en lo que a los abordajes se refiere o, en otras palabras, más pacientes que recibieron la guía sabían lo que querían y, en consecuencia, recibieron aquello que deseaban. 

Los pacientes a quienes se dio la guía para la toma de decisiones también estaban más versados sobre su tratamiento. Eran más propensos a responder a preguntas sobre las opciones de éxito, el tiempo operatorio más corto así como sobre qué opción planteaba retos nivel técnico.

¿Sólo Centros con Grandes Volúmenes de Pacientes?

Aunque este estudio no estuvo dotado de las herramientas necesarias para iluminar cualquier diferencia en los resultados clínicos con la guía del paciente, el Dr. Schwalm explicó que le hecho, en sí mismo, de minimizar el conflicto en la toma de decisiones ya es un resultado positivo. “Podemos dejar que nuestros pacientes participen de la toma de decisiones,” dijo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Es una decisión importantísima…que influye en los efectos secundarios que tiene uno u otro abordaje.”

Y a pesar de los índices parecidos del estudio entre abordaje radial y femoral, más paciente fueron sometidos al abordaje radial (72%) de los que normalmente se habrían sometido a dicho abordaje siguiendo el patrón de práctica clínica habitual de su centro de atención terciaria (41.6%). El Dr. Schwalm dijo que desde la finalización del estudio, el índice de abordaje radial del centro ha aumentado notablemente.

Cabe destacar, sin embargo, que una estrategia que implica una guía de este tipo sólo sería relevante en centros con grande volúmenes de pacientes donde los operadores ofrecen ambos abordajes. Una condición que podría ser difícil de satisfacer en EE.UU., donde el abordaje radial no se usa tanto como en Canadá.

Según el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), lo que cada centro debería de hacer es valorar su propia estadística y capacidades a la hora de ofrecer los abordajes radial y femoral de forma segura y efectiva antes de ofrecerles la guía a sus pacientes.

“Dicho lo cual, los resultados de este ensayo probablemente deban ser un incentivo para que todos aquellos centros con volúmenes pequeños de pacientes digan, ‘Bien, si el paciente prefiere el abordaje radial, entonces quizá debamos dominar dicha técnica, en todos sus aspectos, para cumplir las expectativas,’” dijo a TCT en una entrevista telefónica.

Ambos médicos coincidieron en señalar que cada vez hay más preferencia por el abordaje radial y resultados como este podrían acelerar el paso hacia dicho abordaje.

No obstante, incluso allá donde ambos abordajes puedan ofrecerse de forma segura a un paciente que sea candidato a cualquiera de los dos abordajes, sigue habiendo debate entre la comunidad cardiológica sobre si elegir uno u otro, advirtió el Dr. Généreux. “Creo que informar al paciente es algo genial pero en determinadas situaciones, el cardiólogo debe tomar la mejor decisión para cada paciente,” concluyó, añadiendo que, “no podemos pedirles a los pacientes que, durante 30 minutos, jueguen a ser médicos.”

Declaraciones:

• Los Dres. Schwalm y Généreux no declararon conflicto de interés económico alguno.

Artículos Relacionados:

• Radial vs. Femoral Angioplasty: Still RIVALs
• Benefits of Transradial PCI May be Limited to High Volume Centers
• Transradial Primary PCI Lowers Mortality in STEMI Patients